一、穿透性膈肌损伤

下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury）。穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤（thoracoabdominal injuries）；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤（abdominothoracic injuries）。受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。火器伤动能大、穿透力强，多造成贯通伤，甚至造成穹窿状膈肌多处贯通伤；刃器则多造成盲管伤。穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见。胸腹或腹胸联合伤除了伤口处大量出血、有失血性休克等临床表现外，多数伤员可能同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎等体征。床旁超声检查可快速、准确地判断胸腔、心包、腹腔积血，以及实质脏器损伤情况。胸腔穿刺术和腹腔穿刺术是判断胸腹腔积血的简单且有效的措施。病人情况稳定时，胸腹部 X 线检查和 CT 检查有助于明确血气胸、心包积血、腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血、脏器损伤及金属异物存留等。但检查耗费时间且需要搬动转运病人，对伤情危重者应慎重。

穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部伤口和张力性气胸，明确有无心脏压塞和心脏大血管损伤，积极纠正休克，控制出血。根据伤情与临床表现选择经胸、经腹或胸腹联合切口，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官和膈肌予以修补。