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蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是各种病因引起颅内和椎管内病变血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类，本节仅述自发性蛛网膜下腔出血。
【病因】颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形占自发性蛛网膜下腔出血的 70%，前者较后者多见，其他原因有动脉硬化、烟雾病（moyamoya disease）、脑肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。
【临床表现】
1.剧烈头痛 多数病人在动脉瘤破裂前有情绪激动、便秘、咳嗽等诱因。病人突发头痛如“头
要炸开”，伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗、眩晕、项背痛或下肢疼痛。出血后 1～2 天内脑膜刺激征阳性。动脉瘤破裂后未得到及时治疗，可能会在首次出血后 1～2 周内再次出血，约 1/3 的病人死于再出血。
2.半数病人出现一过性意识障碍，严重者出现昏迷。
3.20% 的病人出血后有抽搐发作。
4.脑神经损害 颈内动脉-后交通动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉的动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。
5.视力视野障碍 蛛网膜下腔出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见视网膜下片状出血。出血量过多时血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人可出现双颞偏盲或同向偏盲。
6.约 1% 的颅内动静脉畸形和动脉瘤病人可出现颅内杂音。部分病人蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。
7.视网膜（内）出血和/或玻璃体积血（Terson 综合征）可能与高死亡率相关。
自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断见表 22-1。
为便于判断病情、选择造影和手术时机以及评价疗效，常采用 Hunt-Hess 蛛网膜下腔出血分级（表 22-2）。
【诊断】
1.头部 CT 蛛网膜下腔出血后 48 小时内，非强化高分辨率 CT 可发现≥95% 的 SAH。第一周内 CT 显示最清晰，显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以环池最多；大脑中动脉瘤破裂时血液积聚在病侧外侧裂（图 22-1）；大脑前动脉瘤出血集中在前纵裂池；基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。
CT 血管造影（CT angiography，CTA）是诊断动脉瘤和血管畸形的首选无创检查，对 SAH 的鉴别很有帮助。
2.头部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 蛛网膜下腔出血后 24～48 小时内不敏感（高铁血红蛋白过少），4～7 天后敏感性增加（对亚急性 SAH，10～20 天时成像效果佳）。
磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）对直径小于 3mm 的动脉瘤，敏感性明显较差。MRA 适用于高危病人的筛查。
3.数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 可明确动脉瘤尺寸、部位、单发或多发，有无血管痉挛（图 22-2），动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环，有利于 SAH 的病因诊断。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。
4.腰椎穿刺 对已确诊的 SAH 病人无须再作腰椎穿刺。在 SAH 伴有颅内压增高时，为获取脑脊液而行腰椎穿刺可能诱发脑疝。
【治疗】
1.出血急性期，病人应绝对卧床休息，可用止血药。头痛剧烈者给予镇痛、镇静药物，保持大便通畅等。伴颅内压增高时，应用 20% 甘露醇溶液脱水治疗。
2.尽早针对病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭或介入栓塞，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
