一、肿瘤的诊断

肿瘤的正确诊断是肿瘤治疗的先决条件，它不仅应该包括肿瘤的部位和病变的性质，对恶性肿瘤还应该包括病变的恶性程度以及分期，从而有助于确定合理的治疗方案。

【临床诊断】临床表现取决于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。恶性肿瘤早期多无症状，即使有症状也常无特征性。待病人有特征性症状时病变常已属晚期。

1.局部表现

（1）肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一表现，相应地可见扩张或增大增粗的静脉。肿瘤因性质不同其硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏的肿块不易触及。恶性肿瘤可出现相应的转移灶，如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现。

（2）疼痛：肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间更明显。

（3）溃疡：肿瘤若生长过快，可因血供不足而继发坏死，或因继发感染而形成溃烂。恶性者可有恶臭及血性分泌物。

（4）出血：体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道肿瘤有呕血或黑便；下消化道肿瘤可有血便或黏液血便；泌尿道肿瘤可出现血尿；肺癌可有咯血或痰中带血；子宫颈癌可有血性白带或阴道出血。

（5）梗阻：肿瘤可导致空腔器官梗阻，随其部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可合并梗阻性黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠道肿瘤可致肠梗阻，支气管肺癌可致肺不张。

（6）肿瘤转移引起的症状：如区域淋巴结肿大；相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张；骨转移可有疼痛或触及硬结，甚至发生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性胸、腹水等。

2.全身症状  良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状。恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现，消化道肿瘤者可较早发生。

某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。例如：肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压；甲状旁腺腺瘤引起骨质改变；颅内肿瘤引起颅内压增高和定向障碍症状等。

3.病史和体格检查  应注意以下几方面。

（1）年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病。青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上，青年癌症病人则往往病变发展迅速，常以转移灶或继发症状为主诉，应加以注意，以免误诊。

（2）病程：良性者病程较长，恶性者较短。但良性肿瘤伴出血或感染时可突然增大，如有恶变也可增长迅速。低度恶性肿瘤发展较慢，如皮肤基底细胞癌、甲状腺乳头状癌。老年病人的恶性肿瘤发展速度相对较慢。

（3）其他病史：①有些肿瘤有家族多发或遗传倾向。如可疑为胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌者，需注意家族史。②有的癌有明显的癌前病变或相关疾病的病史。如胃癌与萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉有关，乳头状瘤或癌与黏膜白斑有关，大肠癌与肠道腺瘤性息肉病有关，肝癌与乙型肝炎相关，鼻咽癌与 EB 病毒感染有关等。③在个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业因素相关的接触与暴露史等，均应引起注意。

（4）体格检查

1）全身体格检查：需完成全身常规体格检查，特别关注浅表淋巴结的触诊。

2）局部检查：①肿块的部位：明确肿块所在解剖部位，有助于分析肿块的组织来源与性质，较大肿块需结合病史判断其始发部位。②肿瘤的性状：肿瘤大小、外形、硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度常有助于诊断。良性者大多有包膜，质地接近相应的组织。恶性者多无包膜，质硬，表面血管丰富或表面温度较相应部位高，生长迅速，扩展快，浸润生长者边界不清且肿块固定，可有坏死、液化、溃疡、出血等继发症状。③区域淋巴结或转移灶的检查：如针对乳腺癌应检查腋下与锁骨上淋巴结；咽部肿瘤需检查颈部淋巴结；肛管或阴道癌应检查腹股沟淋巴结；对腹部肿瘤者需行肝触诊及直肠指诊等。

【实验室诊断】

1.常规检查  包括血、尿及粪便常规检查。胃肠道肿瘤病人可伴贫血及大便隐血；白血病者血象明显改变；泌尿系统肿瘤病人可有血尿；多发性骨髓瘤病人的尿中可见 Bence-Jones 蛋白。恶性肿瘤病人常可伴红细胞沉降率（简称血沉）加快。常规检查的异常发现并非恶性肿瘤的特异性标志，但该类阳性结果常可为诊断提供有价值的线索。

2.血清学检查  用生化方法可测定人体内由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标志物（tumor marker）。肿瘤标志物可以是酶、糖蛋白、激素、胚胎性抗原或肿瘤代谢产物。大多数肿瘤标志物在恶性肿瘤和正常组织之间并无质的差异而仅为量的差别，故特异度较低。但可作为辅助诊断，对疗效判定和随访具有一定的价值。

（1）酶学检查：肝及成骨细胞可分泌碱性磷酸酶（ALP），故肝癌、骨肉瘤病人血清 ALP 常可增高，但伴有梗阻性黄疸者由于胆汁排泄受阻亦可增高。前列腺癌时可见血清酸性磷酸酶增高。前列腺癌骨转移伴增生性骨反应者，酸性和碱性磷酸酶均可增高。肝癌及恶性淋巴瘤时有乳酸脱氢酶（LDH）不同程度增高。

（2）糖蛋白：肺癌者血清α酸性糖蛋白增高，患消化系统癌时 CA19-9、CA50 等增高。

（3）激素类：内分泌器官肿瘤可出现激素分泌的增加，导致内分泌-肿瘤综合征。如垂体肿瘤致生长激素过高；胰岛细胞癌伴胰岛素分泌过多，导致低血糖；甲状旁腺肿瘤可出现高钙血症等。人绒毛膜促性腺激素（HCG）已被广泛应用于绒毛膜上皮癌的诊断及治疗。

（4）胚胎抗原类：癌胚抗原（CEA）是胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，在发生结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌时均可增高；大肠癌术后监测 CEA，对预测复发有较好的作用。甲胎蛋白（AFP）是动物胎儿期由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白，肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高，在我国用于肝癌普查，效果良好。

（5）其他：抗 EB 病毒抗原的 IgA 抗体（VCA-IgA 抗体）对鼻咽癌特异，鼻咽癌者血清 VCA-IgA 抗体阳性率为 90% 左右，而正常人仅为 6%～35%，可用于筛查鼻咽癌。还可制备各种肿瘤的特异抗原及对应的抗体或单克隆抗体，用以测定有无相应的抗原，如胃癌单抗、大肠癌单抗等均为目前正在进行的临床与实验研究的重要方面。此外，近年来质谱（mass spectrometry，MS）技术在蛋白质组学中的应用也为筛选新的肿瘤标志物提供了新途径。

3.流式细胞术（flow cytometry，FCM） 将大量细胞按不同性质分类，描述不同细胞群的特征，并可从中分选出特定亚群进行分析。可用于分析染色体 DNA 倍体类型、DNA 指数等，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。

【影像学和内镜诊断】 影像学技术包括 X 线、超声、放射性核素显像、计算机断层扫描（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）等，在成像的基础上还可以利用各种对比剂以增加对比度和进行血管的显影。各种内镜技术可以直接观察检查部位有无肿块及其形态与大小，从而作出相应的诊断。

1.X 线检查

（1）透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影。

（2）常用的造影检查：①普通造影：应用对比剂如钡剂作钡餐与灌肠，应用碘剂（泛影葡胺、碘苯酯等）作造影，根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等形态，可获对比清晰的图像；必要时可再加用发泡剂作气钡双重对比；也可加用山莨菪碱使平滑肌弛张（低张）以观察较细小病变。②插管造影：应用特殊器械插管进行造影，如逆行输尿管插管肾盂造影、纤维十二指肠镜下作胆道与胰管逆行造影。③利用器官排泄特点进行造影，如静脉肾盂造影等。④血管造影：经周围动脉插管行选择性动脉造影，如肝动脉、颈动脉、腹腔干、肠系膜上下动脉造影，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断。应用数字减影血管造影技术更可显示清晰的血管图像。

（3）特殊 X 线显影术：硒静电 X 线摄影（干板摄影）和钼靶 X 线球管摄影，应用于软组织及乳腺组织。

2.超声  安全简便且无损伤，目前广泛应用于肝、胆、胰、脾、甲状腺、乳房、颅脑、子宫、卵巢等部位肿瘤的诊断，对判断囊性与实质性肿块很有价值。在超声引导下进行穿刺活检，成功率可达 80%～90%。目前常应用计算机辅助的超声及彩色多普勒血流显像仪的声像图来帮助诊断。

3.CT  对组织的密度分辨率高，为断层扫描，可以直接观察到实质脏器内部的肿瘤，组织密度差异较小时还可进行增强检查，根据肿瘤强化方式与程度的不同进行区分，提高了肿瘤的诊断率。常用于颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断。

4.放射性核素显像  常用于肿瘤诊断的放射性核素有锝-99m、碘-131、金-198、磷-32、氙-133、镓-67、镱-169、铟-113 等十余种。骨肿瘤诊断阳性率较高，且可早于 X 线显影，能较早发现骨转移瘤，但易有假阳性。胃肠道肿瘤阳性率低。

5.MRI  具有较强的软组织分辨力，安全无创，对神经系统及软组织显像尤为清晰。除可显示形态变化外，还能进行功能成像和生化代谢分析，能在分子水平上反映病理情况，有利于肿瘤的客观评价。

6.PET  其示踪剂为人体组织基本元素，在肿瘤学诊断中应用最多的为 18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG），能根据肿瘤与正常组织对葡萄糖利用率的变化和差异进行显像，是一项无创、动态、定量分子水平的三维活体生化显像技术，对脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌等诊断率可高达 90% 左右。目前应用的大多为 PET 和 CT 的结合检查。

7.内镜检查  分为经自然腔道内镜检查（如胃肠镜、气管镜、膀胱镜、阴道镜等）和经非自然腔道内镜检查（如腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜等），可直接观察到肿瘤或其他病变，并取细胞或组织行病理学检查明确诊断。此外，还能在内镜下对小的病变进行治疗，如摘除息肉；以及可向输尿管、胆总管或胰管插入导管作 X 线造影检查。近年来，在内镜基础上发展起一些特殊内镜技术，包括超声内镜、共聚焦内镜、电子放大内镜、红外线内镜等，能够显示普通内镜无法显示的特殊微小结构，对于癌症的早诊断起到重要的作用。

【病理诊断】为目前肿瘤确诊最可靠的方法，也常是肿瘤治疗的先决条件。

1.活体组织检查  即用局部切取、钳取、细针吸取、搔刮和摘取等方式，从活体获取病变组织进行病理检查，可明确疾病的性质，判断肿瘤的来源、类型、分级和分期，特别是对肿瘤良恶性诊断具有十分重要的意义，是目前诊断疾病广为采用的手段。①穿刺活检：用专门设计的针头在局麻下获取小块组织，常用于皮下软组织或某些内脏的实性肿块，如乳腺、甲状腺、肺、肝脏等部位的实体瘤穿刺，穿刺时应避开大血管和空腔脏器。②钳取活检：多应用于体表或腔道黏膜的肿瘤，可在胃肠镜或支气管镜下夹取。③切取活检：切取小块病变组织，常用于病变太大、手术无法完全切除或手术切除会引起功能障碍或毁容时，为进一步治疗提供确切的依据。④切除活检：将肿块及部分周围正常组织切除送检，如肿瘤为良性，则可达到治疗目的。各类活检有促使恶性肿瘤扩散的潜在可能，因此应严格掌握适应证。

2.细胞学检查  通过观察细胞的结构和形态变化来诊断临床疾病，根据细胞标本来源的不同又可分为脱落细胞学和针吸细胞学两大类。①脱落细胞学：对生理或病理情况下自然脱落的细胞标本进行观察，如痰、胸腹水、胃液、尿液、宫颈涂片等。②针吸细胞学：利用细针穿刺，吸取病变部位的少量细胞标本进行观察，如淋巴结、甲状腺或乳腺肿块穿刺以及经皮肺穿刺等。细胞学检查的优点是简便易行、花费低，可反复取材、不影响治疗，诊断迅速且无创或少创，缺点是看不到组织结构的改变，故诊断准确性受一定影响，病变分型较困难。

【分子病理诊断】随着分子生物学和精准医学的发展，肿瘤的分子诊断逐渐成为肿瘤诊断中的第五级诊断。检测的标本可以是肿瘤组织，也可以是体液。

1.免疫组织化学检查  利用特异抗体与组织切片中的相关蛋白抗原结合，经过荧光素、过氧化物酶、金属离子等显色剂的处理，使抗原-抗体结合物显现出来。具有特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合等优点，对提高肿瘤诊断准确率、判别组织来源、发现微小癌灶、正确分期及判断恶性程度等有重要意义。该方法对实验条件要求不高，费用低，临床可操作性强。

2.基因检测  利用分子生物学技术对肿瘤组织相关基因进行检测。方法包括聚合酶链反应（PCR）、原位杂交、荧光原位杂交（FISH）、基因测序等，对肿瘤定性、分类、预后判断及靶向治疗起重要作用。

3.液体活检  为通过检验血液或各种体液对肿瘤作出分析诊断的技术。循环肿瘤细胞和循环肿瘤 DNA 是目前肿瘤液体活检的主要对象。液体活检具有创伤小、可重复检测等优点，对追踪和监测肿瘤的复发/进展和耐药具有独特的优势，并且能更好地反映肿瘤异质性。

【肿瘤分期诊断】 对恶性肿瘤的分期有助于合理制订治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。国际抗癌联盟提出的 TNM 分期法是目前被广泛采用的分期法。T 是指原发肿瘤（tumor），N 为淋巴结（lymph node），M 为远处转移（metastasis）。再根据病灶大小及浸润深度等在字母后标以 0～4 的数字，表示肿瘤发展程度。1 代表程度低，4 代表程度高，0 为无。以此三项决定其分期，不同 TNM 的组合，诊断为不同的期别。在临床无法判断肿瘤体积时则以 Tx 表示。肿瘤分期有临床分期（cTNM）及术后的病理分期（pTNM）。各种肿瘤的 TNM 分期具体标准是由各专业会议协定的，如乳腺癌分期如下：

0 期为 TisN0M0；Ⅰ期为 T1N0M0；ⅡA 期为 T0～1N1M0、T2N0M0；ⅡB 期为 T2N1M0、T3N0M0；ⅢA 期为 T0～2N2M0、T3N1～2M0；ⅢB 期为 T4N0～2M0；ⅢC 期为 T0～4N3M0；Ⅳ期为包括 M1 的任何 T、N 组合。