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营养评价及营养风险筛查是临床营养治疗的重要组成部分，通过合适的营养评价方法和营养风险筛查工具，了解或评判病人的营养状况及营养不良的程度，预测是否存在或潜在有与营养因素相关的可能会导致病人出现不利临床结局的风险，从而根据具体情况制订恰当的营养治疗方案，最终改善病人的临床结局。
（一）营养评价（nutritional assessment） 是通过临床检查、人体测量、生化检查和综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度。理想的营养评价方法应当能够准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生和临床结局。
1.临床检查 通过病史采集和体格检查来发现是否存在营养不良。病史采集包括膳食调查以及询问病史、精神史、用药史及生理功能史等。膳食调查通过记录一段时期内每日、每餐摄入的食物和饮品量，了解有无厌食、进食量改变的情况。体格检查可以及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素缺乏等的体征并判定其程度。
2.人体测量 可了解机体体重、脂肪和肌肉含量，用于判断机体营养状况，监测营养治疗效果。常用的人体测量指标包括体重、身高、皮褶厚度、上臀围和握力等。
（1）体重：是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质等重量的总和，是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。由于体重的个体差异较大，临床上通常用体重改变作为营养状况评价的指标。
（2）BMI：被 公 认 为 反 映 营 养 不 良 或 肥 胖 的 可 靠 指 标。 计 算 公 式 如 下：BMI= 体 重（kg）/ 身高2（m2）。BMI 正常值为 18.5～24kg/m2，＜18.5kg/m2 为营养不良，＞24～＜28kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。
（3）皮褶厚度与上臂围：通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉含量，间接反映机体营养状况。
（4）握力：握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。
3.生化检查
（1）血浆蛋白：血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度，是临床上常用的营养评价指标，可预测病人的临床结局。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。白蛋白的半衰期为 18 天，营养治疗对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白的半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是更敏感、更有效反映营养状况的指标。
（2）氮平衡：是评价机体蛋白质代谢状况的可靠指标。氮平衡 = 摄入氮 - 排出氮。氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，氮摄入量小于排出量为负氮平衡。正氮平衡时机体合成代谢大于分解代谢，意味着蛋白净合成。负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢。
（3）免疫功能：总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便、快速，适用于各年龄段，其正常值为（2.5～3.0）×109/L，低于 1.8×109/L 为营养不良。
4.综合营养评价指标 结合多项营养评价指标来评价病人营养状况，以提高诊断的灵敏度和特异度。常用的综合营养评价指标有：
（1）主观全面评定（Subjective Global Assessment，SGA）：以病史和临床检查为基础，省略实验室检查，其内容主要包括病史和体格检查共 8 个项目的评分。A 级为营养良好，B 级为轻至中度营养不良，C 级为重度营养不良。SGA 是临床上应用广泛的营养评价方法，对于并发症的发生率、住院时间及死亡率有着良好的预测精度。
（2）微型营养评定（Mini Nutritional Assessment，MNA）：是一种能简单快速评价老年人营养状况的方法，包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等 18 项内容，评分相加即为 MNA 总分。分级标准如下：①MNA 评分≥24 分表示营养状况良好；②17 分≤MNA 评分＜24 分表示存在发生营养不良危险；③MNA 评分＜17 分表示确定存在营养不良。
5.人体组成测定 可准确地测定体脂、瘦组织群和体细胞群等各组成含量，了解疾病状况下机体各种成分的改变情况，动态监测营养支持时机体各种组织的恢复情况，为营养治疗提供参考依据，因而越来越多地用于评价病人的营养状况。目前临床上常用的人体组成测定方法有生物电阻分析法（BIA）、双能 X 射线吸收技术（DEXA）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。
（二）营养风险及营养风险筛查工具 营养风险（nutritional risk）是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致病人出现不利临床结局的风险”。营养风险是一个与临床结局相关联的概念，其重要特征是营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比及生活质量等临床结局密切相关。常用的营养风险筛查工具有营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening，NRS-2002）和营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）。
1.NRS-2002 是目前住院病人营养风险筛查首选工具，应用相对简单、容易，能够较好预测住院病人的临床结局和营养支持效果，已广泛应用于临床实践。NRS-2002 包括 3 个方面内容：①营养状况受损评分（0～3 分）；②疾病严重程度评分（0～3 分）；③年龄评分（年龄≥70 岁者加 1 分）；总分为0～7 分。NRS 评分≥3 分提示存在营养风险，＜3 分则无营养风险。
2.MUST 包括 3 个方面内容：①BMI 测定（0～2 分）；②体重变化情况（0～2 分）；③急性疾病影响情况（如果已经存在或将会无法进食≥5 天者加 2 分）。总评分为上述 3 个方面评分之和，0 分为低风险，1 分为中等风险，2 分及 2 分以上为高风险。MUST 对于预测住院时间、死亡率或并发症的发生率，具有良好的预测精度。
（三）营养不良的诊断 营养不良（malnutrition）是指能量、蛋白质和/或其他营养素缺乏或过剩（或失衡）的状况。营养不足（undernutrition）是临床上最常见的营养不良形式，也是传统定义中的营养不良，是指由于能量、蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，特异性的营养物质缺乏或失衡；或者由于疾病、创伤、感染等应激反应，营养物质消耗增加，从而产生营养不足或营养素缺乏。营养过剩是指营养素摄入量超过需要量而在体内蓄积，导致肥胖或其他不良后果，也是一种特殊类型的营养不良。长期营养过剩时机体会积蓄脂肪导致肥胖，而肥胖症又会引起代谢综合征和许多其他并发症。营养不良损害机体器官、组织生理功能和结构，对临床结局造成不良影响。
营养不良的诊断须结合病史、临床检查及相关实验室检测结果，经过分析后综合判断。目前国际上推荐的营养不良诊断标准为：①BMI＜18.5kg/m2；②非自主性体重丢失合并 BMI 或机体瘦组织群指数（fat free mass index，FFMI）降低。非自主性体重丢失是指非有意控制体重、无时间限定情况下体重丢失＞10% 或 3 个月内丢失＞5%。BMI 降低指＜70 岁者 BMI＜20kg/m2或≥70 岁者 BMI＜22kg/m2。FFMI 降低指女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2。凡符合上述 2 条中任何一条，均可诊断为营养不良。近年来，国际营养不良评定工作组建立了统一的营养不良评定标准，简称 GLIM 标准。GLIM 标准的主要内容是将营养不良评定明确分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤。第一步是营养筛查，特别强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具进行营养筛查。第二步则是在筛查阳性的基础上，继而进行营养不良评定以及严重程度分级。营养不良评定内容包含表现型指标（非自主性体重丢失、BMI 降低、FFMI 降低）和病因型指标（食物摄入或吸收降低，疾病负担/炎症），营养不良诊断至少需要符合 1 项表现型诊断标准和 1 项病因型诊断标准。
