三、排卵性异常子宫出血

排卵性异常子宫出血（排卵性月经失调）较无排卵性少见，多发生于生育期女性。患者有周期性排卵，因此临床上有可辨认的月经周期。主要包含黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落和子宫内膜局部异常所致的AUB。

（一）黄体功能不足

月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。

【发病机制】

足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全发育的必要前提。黄体功能不足可有多种因素造成：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵巢本身发育不良，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少。此外，生理性因素如初潮、分娩后、绝经过渡期等也可导致黄体功能不足。

【病理】

子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。

【临床表现】

常表现为月经周期缩短。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。

【诊断】

根据病史、妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器器质性病变；基础体温双相型，但高温相小于11日（图29-3）；子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日，可做出诊断。

【治疗】

1.促进卵泡发育  针对其发生原因，促使卵泡发育和排卵。①卵泡期使用低剂量雌激素：月经第5日起每日口服妊马雌酮0.625mg或戊酸雌二醇1mg，连续5～7日；②氯米芬：月经第3～5日每日开始口服氯米芬50mg，连服5日。

2.促进月经中期LH峰形成  在卵泡成熟后，给予绒促性素5000～10000U一次或分两次肌内注射。

3.黄体功能刺激疗法  于基础体温上升后开始，隔日肌内注射绒促性素1000～2000U，共5次。

4.黄体功能补充疗法  一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌内注射黄体酮10mg，共10～14日。

5.口服避孕药  尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。

（二）子宫内膜不规则脱落

月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。

【发病机制】

由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

【病理】

正常月经第3～4日时，分泌期子宫内膜已全部脱落。黄体萎缩不全时，月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。

【临床表现】

表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多。

【诊断】

临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢（图29-4）。在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查作为确诊依据。

【治疗】

1.孕激素  排卵后第1～2日或下次月经前10～14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连服10日。有生育要求者肌内注射黄体酮注射液。无生育要求者也可口服单相口服避孕药，自月经周期第5日始，每日1片，连续21日为一周期。

2.绒促性素  用法同黄体功能不足，有促进黄体功能的作用。

3.复方短效口服避孕药  抑制排卵，控制周期。

（三）子宫内膜局部异常所致异常子宫出血（AUB-E）

指原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，则可能是原发于子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血。

【临床表现】

可表现为月经过多（＞80ml）、经间期出血或经期延长，而周期、经期持续时间正常。其机制可能涉及子宫内膜局部凝血纤溶调节机制异常、子宫内膜修复机制异常如子宫内膜炎症、感染、炎性反应及子宫内膜血管生成异常等。

【诊断】

目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。

【治疗】

建议先行药物治疗，推荐的治疗顺序为：①左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），适合于近1年以上无生育要求者；②氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；③短效口服避孕药；④孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21日。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。