第一节 卵巢肿瘤概论

·组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。

·并发症包括蒂扭转、破裂、感染和恶变。

·恶性肿瘤早期常无症状，晚期可有消化道症状等，但非特异性。直接蔓延、腹腔种植与淋巴转移为主要转移途径。

·手术是主要治疗手段。恶性肿瘤术后应根据其组织学类型、手术病理分期等决定辅助性化疗。

卵巢肿瘤组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，不同类型的组织学结构和生物学行为，均存在很大差异。

【组织学分类】

根据世界卫生组织（WHO）制定的女性生殖器肿瘤组织学分类（2014版），卵巢肿瘤分为14大类，其中主要组织学类型为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤及转移性肿瘤。

1.上皮性肿瘤  是最常见的组织学类型，约占50%～70%。可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞（Brenner瘤）和浆黏液性肿瘤5类，各类别依据生物学行为进一步分类，即良性肿瘤、交界性肿瘤（不典型增生肿瘤）和癌。

2.生殖细胞肿瘤  为来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%～40%，可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。

3.性索-间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%～8%。可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索-间质肿瘤。

4.转移性肿瘤  为继发于胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性癌转移至卵巢形成的肿瘤。

【恶性肿瘤的转移途径】

直接蔓延、腹腔种植和淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径。其转移特点是盆、腹腔内广泛转移灶，包括横膈、大网膜、腹腔脏器表面、壁腹膜等，以及腹膜后淋巴结转移。即使原发部位外观为局限的肿瘤，也可发生广泛转移，其中以上皮性癌表现最为典型。淋巴转移途径有三种方式：①沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结；②沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；③沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集最易受侵犯。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝实质。

【恶性肿瘤分期】

采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期（表27-1）。

表27-1  卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的手术-病理分期（FIG0，2014年）

【临床表现】

1.良性肿瘤  肿瘤较小时多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块。肿瘤长大占满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。

2.恶性肿瘤  早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现；功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血。妇科检查可扪及肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，常伴有腹腔积液。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块。有时可扪及上腹部肿块，及腹股沟、腋下或锁骨上肿大的淋巴结。

【并发症】

1.蒂扭转  为常见的妇科急腹症，约10％卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转（图27-1）。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻，肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块，以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，尽快行手术。

2.破裂  约3％卵巢肿瘤会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤浸润性生长穿破囊壁所致。外伤性破裂则在腹部受重击、分娩、性交、盆腔检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质。小的囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅有轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后，患者常有剧烈腹痛伴恶心呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征，盆腔原存在的肿块消失或缩小。诊断肿瘤破裂后应立即手术，术中尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查；彻底清洗盆、腹腔。切除的标本送病理学检查。

3.感染  较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶（如阑尾脓肿）的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。治疗原则是抗感染后，手术切除肿瘤。

4.恶变  肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能，并应尽早手术。

【诊断】

结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：①肿块来源是否卵巢；②肿块性质是否为肿瘤；③肿块是良性还是恶性；④可能组织学类型；⑤恶性肿瘤的转移范围。常用的辅助检查有：

1.影像学检查  ①超声检查：可根据肿块的囊性或实性、囊内有无乳头等判断肿块性质，诊断符合率＞90%。彩色多普勒超声扫描可测定肿块血流变化，有助于诊断。②磁共振、CT、PET检查：磁共振可较好判断肿块性质及其与周围器官的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯、淋巴结转移及远处转移情况；PET或PET-CT一般不推荐为初次诊断。

2.肿瘤标志物  ①血清CA125:80％患者的血清CA125水平升高，但近半数的早期病例并不升高，不单独用于早期诊断，更多用于病情监测和疗效评估。②血清AFP：对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值。卵巢未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。③血清hCG：对非妊娠性绒癌有特异性。④性激素：卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，而浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量雌激素。⑤血清HE4：与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。

3.腹腔镜检查  可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横肠等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查。

4.细胞学检查  抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，查找癌细胞。

【鉴别诊断】

1.良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别  见表27-2。

表27-2  良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别

2.良性肿瘤的鉴别诊断

（1）卵巢瘤样病变（ovarian tumor like condition）：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，壁薄，直径≤8cm。观察或口服避孕药2～3个月，可自行消失；若肿块持续存在或增大，卵巢肿瘤的可能性较大。

（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。

（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。超声检查可协助鉴别。

（4）腹腔积液：腹腔积液常有肝、心脏、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性。而巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音。超声检查有助于鉴别，但恶性卵巢肿瘤常伴有腹腔积液。

3.恶性肿瘤的鉴别诊断

（1）子宫内膜异位症：子宫内膜异位症可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，有时与恶性肿瘤相混淆。但内异症常有进行性痛经、月经改变。超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。

（2）结核性腹膜炎：因合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物而与恶性肿瘤相混淆，但结核性腹膜炎常有肺结核史，多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经、低热、盗汗等全身症状；肿块位置较高，叩诊时鼓音和浊音分界不清。影像学检查等有助鉴别，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。

（3）生殖道以外的肿瘤：需要与卵巢癌鉴别的肿瘤包括腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等。

【治疗】

一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术病理分期；④解除并发症。术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断。良性肿瘤可在腹腔镜下手术，而恶性肿瘤一般经腹手术，部分经选择的早期患者也可在腹腔镜下完成分期手术。恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗。

【恶性肿瘤预后】

最重要的预后因素是肿瘤期别、初次手术后残存灶的大小及病理类型等，期别越早、残存灶越小预后越好，上皮性癌的预后最差。

【恶性肿瘤随访与监测】

恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测。一般在治疗后第1年，每3个月随访一次；第2年后每4～6个月一次；第5年后每年随访一次。随访内容包括询问病史、体格检查、肿瘤标志物检测和影像学检查。血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据组织学类型选择。超声是首选的影像学检查，发现异常进一步选择CT、磁共振和（或）PET-CT检查等。

【预防】

1.筛查  主要应用血清CA125检测联合盆腔超声检查，但目前还缺乏有循证医学依据的适用普通人群的卵巢、输卵管及原发性腹膜癌筛查方案。

2.遗传咨询和相关基因检测  对高风险人群的卵巢癌预防有一定意义。建议有卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌、或乳腺癌家族史的妇女，需遗传咨询、接受BRCA基因检测，对确定有基因突变者，美国国立综合癌症网络（NCCN）建议在完成生育后实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。对有非息肉结直肠癌、子宫内膜癌、或卵巢癌家族史的妇女行LynchⅡ型综合征相关的错配修复基因检测，有突变的妇女进行严密监测。

3.预防性输卵管切除  在实施保留卵巢的子宫切除术时，建议可同时切除双侧输卵管，以降低卵巢癌的风险。

【妊娠合并卵巢肿瘤】

妊娠合并卵巢肿瘤较常见，但合并恶性肿瘤较少。合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%，合并恶性肿瘤者以无性细胞瘤及浆液性痰腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤若无并发症一般无明显症状。早期妊娠时可通过妇科检查发现，中期妊娠以后主要靠超声诊断。中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常，分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产，或肿瘤破裂。妊娠时因盆腔充血，肿瘤迅速增大，并有肿瘤扩散的风险。

合并良性卵巢肿瘤的处理原则是：发现于早期妊娠者可等待至妊娠12周后手术，以免引起流产；发现于妊娠晚期者，可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非妊娠期。