第二节 外阴鳞状上皮内病变

·高级别鳞状上皮内病变和分化型上皮内瘤变有进展为浸润癌的风险。

·活组织病理检查是确诊依据。

·病灶切除是主要治疗方式，根据患者年龄、病变程度和组织学类型实施个体化治疗。

外阴鳞状上皮内病变（vulvar squamous intraepithelial lesion）指与HPV感染相关的临床和病理改变，或有进展为浸润癌潜在风险的局限于外阴鳞状上皮内的一组病变。多见于45岁左右妇女，近年在年轻妇女中有增加趋势。约50％的患者伴有其他部位的上皮内病变，约38％患者的病变可自行消退，仅2%～4％进展为浸润癌。

【命名及病理】

外阴鳞状上皮内病变以往称为外阴鳞状上皮内瘤变（VIN）、原位癌、外阴鲍文病（Bowen disease）和Queyral增殖性红斑。2014年世界卫生组织（WHO）女性生殖器肿瘤分类将外阴鳞状上皮内病变分为：低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和分化型外阴上皮内瘤变。其主要病理特征为上皮层内细胞有不同程度的增生伴核异型、核分裂增加，排列紊乱。

1.低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）  以往称为普通型VINI、轻度不典型增生、扁平湿疣、不典型挖空细胞等。与低危和高危型HPV感染均相关，是HPV感染所致的临床表现和病理改变。多见于年轻女性，超过30％的病例合并下生殖道其他部位上皮内病变（以宫颈部位最常见）。病变常常自行退化，进展为浸润癌的风险极低。

2.高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）  包括以往所称的VINⅡ（中度不典型增生）、VINⅢ（重度不典型增生）、原位癌、鲍文病、鲍文样不典型增生等。多发生于绝经前女性，绝大部分为HPV 16型感染所致，若不治疗进展为浸润癌的风险很高。局部完全切除后的复发率为15%；若切缘受累，则复发率达高50%。

3.分化型外阴上皮内瘤变（differentiated-type vulvar intraepithelial neoplasia）  以往称为分化型VIN、单纯性原位癌。和HPV感染无关，可能系p53突变所致。多发生于老年女性，常伴硬化性苔藓、扁平苔藓，有时伴有角化型鳞癌。虽然进展为浸润癌的风险尚不清楚，但一旦发生，常在半年以内进展为浸润癌。

【临床表现】

症状无特异性，多表现为外阴瘙痒、皮肤破损及溃疡。部分患者无症状。病变可发生于外阴任何部位，最常见外阴病变为丘疹、斑点、斑块或乳头状疣，单个或多个，呈灰白、粉红色、少数为略高出皮肤的黑色素沉着，严重者可弥漫状覆盖整个外阴。

【诊断】

确诊需依据病理学检查。对任何可疑病灶应作多点活组织病理检查，也可在阴道镜下定点活检。取材时应注意避免遗漏浸润癌，采用局部涂抹3%～5％醋酸或1％甲苯胺蓝，有助于提高病灶活检的准确率。需与外阴湿疹、外阴白色病变、痣、黑色素瘤、棘皮瘤等疾病相鉴别。生殖道HPV检测可协助诊断。

【处理】

治疗目的在于消除病灶，缓解症状，阻断浸润癌发生。治疗决策时应综合考虑：①疾病因素：包括患者年龄、症状，病变的位置和大小、病理类型、病变级别；②治疗方式对外阴形态和功能的影响。从而制订个体化方案。

1.LSIL的处理  若无明显症状可暂不予治疗，定期随访。有症状者，可选择局部用药，如咪喹莫特软膏、5-氟尿嘧啶软膏、1％西多福韦。激光治疗适用于病灶广泛的年轻患者。

2.HSIL的处理  病灶局限的病变可采用病灶局部表浅切除术，切缘超过病灶外至少0.5cm。较大融合型病灶或病变较广泛或为多灶性，尤其疑为浸润癌时，可考虑行外阴皮肤切除术（skinning vulvectomy）。病变累及阴蒂周围或肛周可采用CO₂激光消融术。

3.分化型外阴上皮内瘤变的处理  由于病变会迅速发展为浸润癌，需彻底切除病灶，老年、病灶广泛的患者可采用单纯外阴切除术（simple vulvectomy），手术切除范围包括外阴皮肤及部分皮下组织，不切除会阴筋膜。合并外阴浸润癌者，则按外阴癌处理。

【随访】

各类外阴鳞状上皮内病变治疗后均有不同程度的复发率，复发的高危因素为高级别病变、切缘阳性、高危HPV持续感染等，所以治疗后应定期随访。