一、持续性枕后位、枕横位

当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能向前转成枕前位，胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道自然分娩。若经充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistent occiput posterior position）或持续性枕横位（persistent occiput transverse position）。发生率约占分娩总数的5%。

【原因】

1.骨盆异常与胎头俯屈不良  多见于男型骨盆与类人猿型骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。这两种类型的骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良、内旋转困难，使胎头枕横位，胎头嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。

2.其他异常  宫颈肌瘤、头盆不称、前置胎盘、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。

【诊断】

1.临床表现  分娩发动后胎头枕后位衔接导致胎头俯屈不良及下降缓慢，宫颈不能有效扩张及反射性刺激内源性缩宫索释放，易致协调性宫缩乏力，第二产程延长。当出现持续性枕后位时，初产妇的分娩时间平均增加2小时，而经产妇平均增加1小时。此外，由于胎儿枕部压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全时过早运使用腹压，产妇体力消耗过大，宫颈前唇水肿，使胎头下降延缓或停滞，产程延长。若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应考虑持续性枕后位可能。

2.腹部检查  前腹壁容易触及胎儿肢体，胎背偏向母体后方或侧方，且胎心多易在胎儿肢体侧闻及。

3.阴道检查及肛门检查  枕后位时盆腔后部空虚。查明胎头矢状缝与骨盆横径一致，后囟位于骨盆左侧，为枕左横位；若后囟在右侧方为枕右横位。胎头矢状缝位于骨盆左斜径，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。因胎头俯屈差，前囟常低于后囟（图13-9）。若宫口开全，因胎头产瘤、胎头水肿、颅骨重叠时，触不清颅缝及囟门，借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位。可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定胎方位。肛门检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染，检查者戴手套用右手示指醮润滑剂伸入直肠内检查。

4.超声检查  通过超声探测胎头枕部及眼眶方位即可明确胎头的位置。

【分娩机制】

无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有：

1.枕后位  左或右枕后位内旋转时向后旋转45º成正枕后位（occiput directly posterior），其分娩方式有：

（1）俯屈较好：枕后位经阴道助产最常见的方式为，胎头继续下降至前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，继续俯屈，自会阴前缘先娩出顶部及枕部，随后胎头仰伸，经过耻骨联合下后相继娩出额、鼻、口、颊（图13-10）。

（2）俯屈不良：胎头以较大的枕额周径旋转，这种分娩方式较前者更加困难，除少数产力好、胎儿小能以正枕后位自然娩出外，一般均需手术助娩。往往胎头额部先拨露，当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，使前囟、顶部及枕部相继从会阴前缘娩出，胎头再发生仰伸，自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口及颊（图13-10）。

2.枕横位  一般能经阴道分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后挽出。部分枕横位在下降过程中由于内旋转受阻或枕后位仅向前旋转45°成为持续性枕横位时，应当警惕。

【对产程及母儿影响】

1.对产程的影响 持续性枕后（横）位易导致第二产程胎头下降延缓甚至停滞。若未及时处理会导致第二产程延长。

2.对母体的影响  容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落；邻近脏器受压，如膀胱麻痹可致尿潴留，甚至发生生殖道损伤或瘘。阴道手术助产机会增多，软产道裂伤、产后出血及产褥感染发生率高。

3.对胎儿的影响  第二产程延长及手术助产几率增加，易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围产儿死亡率增高。

【处理】

持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程，注意宫缩强度、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。

1.第一产程

（1）潜伏期：保证产妇充分休息与营养，可注射哌替啶。让产妇向胎儿肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩乏力，可使用缩宫素。

（2）活跃期：宫口开全之前不宜过早用力屏气。除外头盆不称后，在宫口开大3cm后可行人工破膜同时阴道检查，了解骨盆大小，静脉滴注缩宫素加强宫缩，可能经阴道分娩。如果在试产过程中出现胎儿窘迫征象或经人工破膜、静脉滴注缩宫素等处理效果不佳，每小时宫口开大＜0.5cm或无进展时，应行剖宫产术结束分娩。

2.第二产程  若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查确定胎方位。若S≥+3（双顶径已达坐骨棘及以下）时，可先徒手将胎头枕部转向前方（图13-11）或用胎头吸引器（或产钳）辅助将胎头转至枕前位后阴道助产。若转成枕前位困难，亦可向后转至正枕后位产钳助产。若以枕后位娩出时，由于胎头俯屈差，往往以枕额径娩出，宜行较大的会阴后－侧切开术娩出胎儿，以防会阴部裂伤。若第二产程延长而胎头双顶径仍在坐骨棘以上或S≤+2，或伴胎儿窘迫时，应考虑行剖宫产术。

3.第三产程  做好抢救新生儿复苏准备，同时由于产程延长容易继发产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即给予子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。