—、第一产程

第一产程为正式临产到宫口开全（10cm）。由于临产时间有时难以确定，孕妇过早住院，可能带来不必要的干预，增加剖宫产率。因此推荐初产妇确定正式临产后，宫颈管完全消退可住院待产，经产妇则确定临产后尽快住院分娩。

【临床表现】

第一产程表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。

1.宫缩规律  第一产程开始时，子宫收缩力弱，持续时间较短约30秒，间歇期较长约5～6分钟。随产程进展，宫缩强度增加，待续时间延长，间歇期缩短。当宫口开全时，宫缩持续时间可长达1分钟，间歇仅l～2分钟。

2.宫口扩张（cervical dilatation）  表现为宫颈管逐渐变软、变短、消失，宫颈展平并逐渐扩大。开始宫口扩张速度较慢，后期速度加快。当宫口开全（10cm）时，子宫下段、宫颈及阴道共同形成桶状的软产道。

3.胎先露下降  是决定能否经阴道分娩的重要指标。随着产程进展，先露部逐渐下降，并在宫口开大4～6cm后快速下降直到先露部达到外阴及阴道口。

4.胎膜破裂（rupture of membranes）  胎儿先露部衔接后，将羊水分隔为前后两部，在胎先露部前面的羊水称前羊水。当宫缩时羊膜腔内压力增加到一定程度时胎膜自然破裂，前羊水流出。自然分娩胎膜破裂多发生在宫口近开全时。

【产程观察及处理】

在整个分娩过程中，需要观察产程进展，密切监护母儿安危，尽早发现异常，及时处理。

1.产程观察及处理

（1）子宫收缩包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况。常用观察子宫收缩的方法包括腹部触诊及仪器监测。

腹部触诊：最简单也是最重要的方法。助产人员将手掌放于产妇的腹壁上，宫缩时可感到宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软。

仪器监护：最常用的是外监护（external electronic monitoring）。将电子监护仪的宫腔压力探头放置于孕妇腹壁宫体部，连续描记40分钟，可显示子宫收缩开始、高峰、结束及相对强度。10分钟内出现3～5次宫缩即为有效产力，可使宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降；10分钟内＞5次宫缩定义为宫缩过频。

（2）宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况。消毒外阴，通过示指和中指直接触摸了解骨盆、产道情况，了解宫颈管消退和宫口扩张情况、胎先露高低、确定胎方位、胎先露下方有无脐带，并进行Bishop宫颈成熟度评分。

胎头于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm。胎头下降情况有两种评估方法：①腹部触诊在骨盆入口平面（真假骨盆分界）上方可触及的剩余胎头部分，以国际五分法表示，用于初步判断：双手掌置于胎头两侧，触及骨盆入口平面时，双手指尖可在胎头下方彼此触及为剩余5/5；双手掌指尖在胎头两侧有汇聚但不能彼此触及为剩余4/5；双手掌在胎头两侧平行为剩余3/5；双手掌在胎头两侧呈外展为剩余2/5；双手掌在胎头两侧呈外展且手腕可彼此触及为剩余1/5（图12-13）。②胎儿颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：阴道检查可触及坐骨棘，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-l”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，余依次类推（图12-14）。

（3）胎膜破裂：一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状（颜色和流出量），记录破膜时间，测量体温。若有胎心异常，应立即阴道检查排除脐带脱垂。破膜后应每2小时测量产妇体温，注意排查绒毛膜羊膜炎，根据临床指标决定是否启用抗生素预防或治疗感染。若无感染征象，破膜超过12小时尚未分娩可给予抗生素预防感染。

2.胎心和母体观察及处理

（1）胎心监测：胎心应在宫缩间歇期听诊，随产程进展适当增加听诊次数。高危妊娠或怀疑胎儿受累、羊水异常时建议连续电子胎心监护评估胎心率、基线变异及其与宫缩的关系等，密切监测胎儿宫内情况。

（2）母体观察及处理

1）生命体征：测量产妇生命体征并记录。第一产程宫缩时血压可升高5～lOmmHg，间歇期恢复。产妇有不适或发现血压升高应增加测量次数，并给予相应处理。产妇有循环、呼吸等其他系统合并症或并发症时，还应监测呼吸、氧饱和度、尿量等。

2）阴道流血：观察有无异常阴道流血，警惕前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂出血等情况。

3）饮食：产妇宜少量多次摄入无渣饮食，既保证充沛的体力，又利于在需要急诊剖宫产时的麻醉安全。

4）活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动。低危产妇适度活动和采取站立姿势有助于缩短第一产程。

5）排尿：鼓励产妇每2～4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，必要时导尿。

6）精神支持：产妇的精神状态可影响宫缩和产程进展。支持产妇克服阵痛带来的无助和恐惧感，增强产妇对自然分娩的信心，调动产妇的积极性与助产人员密切合作，有助于分娩顺利进行。