第二节 决定分娩的因素

·子宫收缩力是临产后的主要产力，腹压是笫二产程胎儿娩出的重要辅助力量，肛提肌收缩力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必需的力量。

·骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿通过产道。

决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素。各因素正常并相互适应，胎儿经阴道顺利自然娩出，为正常分娩。

—、产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及隔肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。

（一）子宫收缩力

子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程中。临产后的宫缩能迫使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎盘和胎膜娩出。临产后正常宫缩的特点包括：

1.节律性  子宫节律性收缩是临产的重要标志。每次子宫收缩都是由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），一般30～40秒，随后从强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歇期一般为5～6分钟（图12-1）。随产程进展宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩可持续达60秒，间歇期仅1～2分钟。如此反复，直至分娩结束。宫缩极期使宫腔压力于第一产程末可达40～60mmHg，于第二产程期间增至100～150mmHg，而间歇期仅为6～12mmHg。宫缩时，子宫肌壁血管受压，子宫血流量减少，但间歇期子宫血流量又恢复，对胎儿血流灌注有利。

2.对称性和极性  正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约15秒可均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。宫缩以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，此为子宫收缩的极性（图12-2）。子宫底部收缩力的强度是子宫下段的2倍。

3.缩复作用  每当宫缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇期虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用（retraction）。缩复作用使宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降，宫颈管消失及宫口扩张。

（二）腹壁肌及隔肌收缩力

腹壁肌及膈肌收缩力（简称腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气向下用力，腹壁肌及膈肌强有力地收缩使腹内压增高。腹压在第二产程末期配以宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出。过早用腹压易使产妇疲劳和宫颈水肿，致使产程延长。

（三）肛提肌收缩力

肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。当胎盘娩出至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿从母体娩出的通道，包括骨产道和软产道两部分。

（一）骨产道

骨产道指真骨盆，是产道的重要组成部分，其大小及形状与分娩关系密切。骨盆腔分为3个假想平面，即通常所称的骨盆平面。

1.骨盆入口平面（pelvic inlet plane）  即真假骨盆的交界面，呈横椭圆形，共有4条径线，即入口前后径、入口横径、入口左斜径及入口右斜径（图12-3）。

（1）入口前后径：又称真结合径，指从耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均约为11cm，胎先露入盆与此径线关系密切。

（2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均约为13cm。

（3）入口斜径：左斜径为左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离，右斜径为右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离，平均约为12.75cm。

2.中骨盆平面（mid-plane of pelvis）  为骨盆最小平面，呈纵椭圆形，其大小与分娩关系最为密切。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端。中骨盆平面有两条径线，即中骨盆横径和中骨盆前后径（图12-4）。

（1）中骨盆横径：又称坐骨棘间径，指两侧坐骨棘间的距离，正常值平均约为10cm，其长短与胎先露内旋转关系密切。

（2）中骨盆前后径：是指耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘间连线中点到骶骨下端间的距离，平均约为11.5cm。

3.骨盆出口平面（pelvic outlet plane）  由两个不同平面的三角形组成。前三角顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支。后三角顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。骨盆出口平面共有4条径线，即出口前后径、出口横径、前矢状径及后矢状径（图12-5）。

（1）出口前后径：指耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，平均约为11.5cm。

（2）出口横径：指两侧坐骨结节内侧缘的距离，也称坐骨结节间径，平均约为9cm。出口横径是胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切。

（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节连线中点的距离，平均约为6cm。

（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节连线中点的距离，平均约为8.5cm。若出口横径稍短，则应测量出口后矢状径，如两径线之和大于15cm时，中等大小的足月胎头可通过后三角区经阴道分娩。

4.骨盆轴与骨盆倾斜度  骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线。分娩及助产时，胎儿沿此轴方向娩出。骨盆轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前（图12-6）。骨盆倾斜度是指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所成的角度，一般为60°。若倾斜度过大，则常影响胎头的衔接。改变体位可改变骨盆倾斜度（图12-7）。

（二）软产道

由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织共同组成的弯曲管道。

1.子宫下段的形成  由未孕时的子宫峡部形成。子宫峡部上界为宫颈管最狭窄的解剖学内口，下界为宫颈管的组织学内口。未孕时子宫峡部长约1cm，妊娠12周后逐渐伸展成为宫腔的一部分，随着妊娠的进展被逐渐拉长，至妊娠末期形成子宫下段。临产后，规律的宫缩使子宫下段进一步拉长达7～10cm。由于子宫体部肌纤维的缩复作用，使上段肌壁越来越厚，下段肌壁被动牵拉而越来越薄（图12-8）。在子宫内面的上、下段交界处形成环状隆起，称生理性缩复环（physiological retraction ring）。生理情况时，此环不能从腹部见到（图12-9）。

2.宫颈管消失及宫口扩张  临产后宫颈发生两个变化：①宫颈管消失；②宫口扩张。初产妇通常是先宫颈管消失，随后宫口扩张。临产后宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。临产前宫颈管长约2～3cm，临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失。宫缩使胎先露部衔接，在宫缩时前羊水不能回流，加之子宫下段的胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出，形成前羊膜囊，协助宫口扩张。宫口近开全时胎膜多自然破裂，破膜后胎先露部直接压迫宫颈，使宫口扩张明显加快。当宫口开全时，妊娠足月胎头方能通过。经产妇一般是宫颈管消失与宫口扩张同时进行（图12-10）。

3.阴道、骨盆底及会阴的变化  正常阴道伸展性良好，一般不影响分娩。临产后前羊膜囊及胎先露部将阴道上部撑开，破膜以后胎先露部直接压迫盆底，软产道下段形成一个向前向上弯曲的筒状通道，阴道壁黏膜皱襞展平、阴道扩张变宽。肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维逐步拉长，使会阴由5cm厚变成2～4mm，以利胎儿通过。但由于会阴体部承受压力大，分娩时可造成裂伤。

三、胎儿

胎儿的大小、胎位及有无畸形是影响分娩及决定分娩难易程度的重要因素之一。主要通过超声检查并结合测量宫高来估计胎儿体重。一般估计的胎儿体重与实际出生体重相差在10％以内即视为评估较准确。分娩时，即使骨盆大小正常，但如果胎儿过大致胎头径线过长，可造成头盆不称导致难产。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。

（一）胎头各径线及囟门

胎头各径线胎头径线主要有4条：双顶径、枕额径、枕下前囟径及枕颊径（图12-11）。双顶径可用于判断胎儿大小，胎儿一般以枕额径衔接，以枕下前囟径通过产道。胎头各径线的测量及长度见表12-1。

表12-1  胎头各径线的测量及长度

2.卤门  胎头两颅缝交界空隙较大处称囟门。大囟门又称前囟，是由两侧额骨、两侧顶骨及额缝、冠状缝、矢状缝形成的菱形骨质缺如部位。小囟门又称后囟，由两侧顶骨、枕骨及颅缝形成的三角形骨质缺如部位。囟门是确定胎方位的重要标志（图12-11）。在分娩过程中，颅缝与囟门使头颅骨板有一定的活动余地，胎头在通过产道时受到挤压，颅缝轻度重叠，使胎头变形、变小，有利于胎儿娩出。

（二）胎位

产道为一纵行管道。纵产式（头先露或臀先露）时，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头先露时，胎头先通过产道，较臀先露易娩出，通过触清矢状缝及前后囟，可以确定胎方位。其中枕前位更利于完成分娩机转，易于分娩，其他胎方位会不同程度增加分娩困难。臀先露时，胎臀先娩出，较胎头周径小且软，产道不能充分扩张，胎头后娩出时无变形机会，因此胎头娩出较臀部困难。未足月时胎头相对于胎臀更大，故更易发生后出头困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。

（三）胎儿畸形

胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体双胎等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。

四、社会心理因素

分娩虽属生理过程，但对产妇确实可产生心理上的应激。产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化从而影响产力，因而也是决定分娩的重要因素之一。对分娩疼痛的恐惧和紧张可导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢、胎头下降受阻、产程延长，甚至可导致胎儿窘迫、产后出血等。所以在分娩过程中，应给产妇心理支持，耐心讲解分娩的生理过程，尽量消除产妇的焦虑和恐惧心理，使产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术。