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·足月胎膜早破应及时终止妊娠。
·未足月胎膜早破应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策。
·期待治疗包括一般处理、促胎肺成熟、预防感染、抑制宫缩和胎儿神经系统的保护等。
临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）。妊娠达到及超过37周发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%～20%。未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。
【病因】
是多种因素影响的结果，常见的因素有：
1.生殖道感染 是胎膜早破的主要原因。常见病原体如厌氧菌、衣原体、B族链球菌（group B streptococcus，GBS）和淋病奈瑟菌等上行侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降而导致胎膜早破。
2.羊膜腔压力升高 宫腔压力过高如双胎妊娠、羊水过多等，容易引起胎膜早破。
3.胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，前羊膜囊所受压力不均；宫颈机能不全，前羊膜囊楔入，胎膜受压不均，导致胎膜早破。
4.创伤 羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、撞击腹部等均有可能引起胎膜早破。
5.营养因素 孕妇铜、锌及维生素等缺乏，影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。
【临床表现】
典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。足月胎膜早破时检查触不到前羊膜囊，上推胎儿先露时阴道流液量增多，可见胎脂和胎粪。少量间断不能自控的阴道流液需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。
【诊断】
1.胎膜早破的诊断
（1）临床表现：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等。
（2）辅助检查：
1）窥阴器检查：见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成。
2）超声检查：发现羊水量较破膜前减少。
3）阴道液pH测定：正常妊娠阴道液pH为4.5～6.0，羊水pH为7.0～7.5，阴道液pH≥6.5时支持胎膜早破的诊断，但血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。
4）阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。
5）宫颈阴道液生化检查：①胰岛素样生长因子结合蛋白－1（insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）检测；②可溶性细胞间黏附分子－1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAMl）检测；③胎盘ɑ微球蛋白－1（placental alpha microglobulin-1，PAMG-1）测定。以上生化指标检测诊断PROM均具有较高的敏感性及特异性，且不受精液、尿液、血液或阴道感染的影响。
2.绒毛膜羊膜炎的诊断
（1）临床表现：①母体体温≥38℃；②阴道分泌物异味；③胎心率增快（胎心率基线≥160次／分）或母体心率增快（心率≥l00次／分）；④母体外周血白细胞计数≥5×l09/L；⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。
（2）辅助检查
1）超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查，检查的指标有：羊水涂片革兰染色检查、葡萄糖水平测定、白细胞计数、细菌培养等，但临床较少使用。
2）胎盘、胎膜或脐带组织病理检查：如结果提示感染或炎症，有助于绒毛膜羊膜炎的诊断。
【对母儿的影响】
1.对母体的影响
（1）感染：宫内感染的风险随破膜时间延长和羊水量减少程度而增加。
（2）胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥。
（3）剖宫产率增加：羊水减少致使脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫需要终止妊娠时引产不易成功，导致剖宫产率增加。
2.对围产儿的影响
（1）早产：PPROM是早产的主要原因之一，早产儿的预后与胎膜早破的发生及分娩的孕周密切相关。
（2）感染：并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等。
（3）脐带脱垂和受压：羊水过多及胎先露未衔接者胎膜破裂时脐带脱垂的风险增高；继发羊水减少，脐带受压，可致胎儿窘迫。
（4）胎肺发育不良及胎儿受压：破膜时孕周越小，胎肺发育不良风险越高。羊水过少程度重、时间长，可出现胎儿受压表现，胎儿骨骼发育异常如铲形手、弓形腿及胎体粘连等。
【处理】
1.足月胎膜早破 应评估母胎状况，包括有无胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥和脐带脱垂等。随着破膜时间延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时应预防性应用抗生素，同时尽量避免频繁阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2～12小时内积极引产。对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产。宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟，试产过程中应严密监测母胎情况。有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。
2.未足月胎膜早破 应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策；如果终止妊娠的益处大于期待治疗，则应考虑终止妊娠。
（1）引产：妊娠＜24周的PPROM，由于胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜；妊娠24～27+6周的PPROM，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否引产。
（2）不宜继续妊娠，采用引产或剖宫产终止妊娠：①妊娠34～36+6周者；②无论任何孕周，明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。
（3）期待治疗：①妊娠24～27+6周，要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择；②妊娠28～33+6周无继续妊娠禁忌，应行期待治疗，具体内容如下：
1）一般处理：保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量和性状，定期复查血常规、羊水量、胎心监护和超声检查等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。
2）促胎肺成熟：妊娠＜35周者应给予地塞米松或倍他米松肌内注射，促进胎肺成熟，用法详见第八章第七节“早产”。
3）预防感染：应及时预防性应用抗生素（如青霉素类、大环内酯类），可有效延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的发生率。通常5～7日为一个疗程。B族链球菌检测阳性者，青霉素为首选药物。
4）抑制宫缩：妊娠＜34周者，建议给予宫缩抑制剂48小时，配合完成糖皮质激素的促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。常用宫缩抑制剂及用法详见第八章第七节“早产”。
5）胎儿神经系统的保护：妊娠＜32周前早产风险者，给予硫酸镁静脉滴注，预防早产儿脑瘫的发生，硫酸镁的用法详见第八章第七节“早产”。
（4）分娩方式：综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。无明确的剖宫产指征时应阴道试产。阴道分娩时不必常规会阴切开，不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，选择剖宫产终止妊娠。分娩时应作好新生儿复苏的准备，分娩后采集胎盘和胎膜组织，进行病理检查，可疑或明确绒毛膜羊膜炎产妇，可行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。
【预防】
加强围产期卫生宣教与指导，积极预防和治疗生殖道感染。避免突然腹压增加。补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。宫颈机能不全，可于妊娠12～14周行宫颈环扎术。
