【附2】剖宫产瘢痕部位妊娠

剖宫产瘢痕部位妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，但是一个限时定义，仅限于早孕期。CSP为剖宫产的远期并发症之一，近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。

病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。

临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产，有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或流产后反复出血。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血。CSP可有不同的临床转归，若为内生型胚囊向宫腔方向生长，可发展为宫内活胎，甚至足月分娩，但有前置胎盘和胎盘植入的风险；若为外生型胚囊向膀胱方向生长，可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。

经阴道超声检查是诊断CSP的主要手段，其图像为：①宫腔内及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱壁之间的肌层明显变薄、甚至消失；④彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。根据超声检查，可将CSP分成各种类型，以指导临床治疗。三维超声及磁共振检查可增加诊断的准确性。

治疗选择个体化方案。由于大多数CSP预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠。治疗方法包括药物和（或）手术治疗。甲氨蝶呤是首选的药物，手术方法包括超声监视下清宫术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术等。子宫动脉栓塞术是重要的辅助治疗手段。根据患者年龄、超声分型及对生育要求等，选择具体方法。

若患者及家属坚决要继续妊娠，必须充分告知相关风险，并严密监测，一旦发生并发症，及时终止妊娠。至妊娠晚期，瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应做好充分准备。