第二节 中、晚期妊娠的诊断

·临床表现主要有子宫增大和胎动，通过多普勒仪监测胎心率、定期超声监测胎儿生长发育。

·超声检查能在妊娠20～24周筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。

中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，这个时期的诊断主要是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。

【病史与症状】

有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。

【体征与检查】

1.子宫增大  腹部检查触及增大的子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可估计胎儿大小及孕周（表5-1)。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20～24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，至36～39⁺⁶周增长速度减慢，每周平均增长0.25cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露入盆略有下降。

表5-1  不同孕龄的子宫高度和子宫长度

2.胎动（fetal movement，FM）  指胎儿的躯体活动。孕妇常在妊娠20周左右自觉胎动。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32～34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。胎动夜间和下午较为活跃，常在胎儿睡眠周期消失，持续20～40分钟。妊娠28周以后，正常胎动次数≥10次／2小时。

3.胎体  妊娠达20周及以上后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠达24周及以上后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。

4.胎心音  听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18～20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟110～160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。

【辅助检查】

1.超声检查  超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及其与宫颈内口的关系、羊水量、评估胎儿体重，还能测量胎头双顶径、头围、腹围和股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。在妊娠20～24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。

2.彩色多普勒超声  可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度和波形。妊娠中期子宫动脉血流舒张期早期切迹（diastolic notching）可评估子痫前期的风险，妊娠晚期的脐动脉搏动指数（pulsationindex，PI）和阻力指数（resistance index，RI）可评估胎盘血流，胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的收缩期峰值流速（the peak systolic velocity，PSV）可判断胎儿贫血的程度。