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局部麻醉药(local anaesthetics)简称局麻药，是一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失的药物。本类药物能暂时、完全和可逆性地 阻断神经冲动的产生和传导，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤作用。
【构效关系】常用局麻药在化学结构上由三部分组成，即芳香环、中间链和胺基团，中间链可为 酯链或酰胺链，它可直接影响本类药物的作用。根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：第一 类为酯类，结构中具有—COO—基团，属于这一类的药物有普鲁卡因(procaine)、丁卡因(tetracaine)、苯佐卡因(βenzocaine)等；第二类为酰胺类，结构中具有一CONH—基团，属于这一类的药物有利多卡 因(lidocaine）、布比卡因(bupivacaine）、罗哌卡因(ropivacaine)等（表14-1)。
芳香环具有疏水亲脂性；胺类化合物属弱碱性，也具有疏水亲脂性，但与氢离子结合后具有疏脂 亲水性，因此局麻药具有亲脂疏水性和亲水疏脂性的双重性。亲脂基团的亲脂性可增强局麻作用效果，有利于药物与相应位点的结合与分离，与药物发生作用直接相关。
【药理作用及机制】
局麻作用 局麻药可使神经冲动兴奋阙电位升高、传导速度减慢、动作电位幅度降低，甚至丧失兴奋性及传导性。局麻药的作用与神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。一般规律是神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感，细神经纤维比粗神经纤维更易 被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度时即可显效，对有髓鞘的感觉和运动神经纤 维则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是 短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉消失，最后发生运动麻痹。进行蛛网膜下腔麻醉时，首先阻断自主神经，继而按上述顺序产生麻醉作用。神经冲动传导的恢复则按相反的顺序进行。
2.局麻作用机制 神经动作电位的产生是由于神经受刺激时引起膜通透性的改变，产生Na+内 流和K+外流。局麻药作用机制的学说较多，目前公认的是局麻药阻滞神经细胞膜上的电压门控Na+通道，使Na+在其作用期间内不能进入细胞内，抑制膜兴奋性，发生传导阻滞，产生局麻作用。实验证明，用4种局麻药进行乌贼巨大神经轴索内灌流给药时，可产生传导阻滞，而轴索外灌流则不引起明显作用。进一步研究认为本类药物不是作用于细胞膜的外表面，而是以其非解离型进入神经细胞内， 以解离型作用在神经细胞膜的内表面，与Na+通道的一种或多种特异性结合位点结合，产生Na+通道的阻滞作用。因此，具有亲脂性、为非解离型是局麻药透入神经的必要条件，而透入神经后则须转变为解离型带电的阳离子才能发挥作用。局麻药属于弱碱性药物，不同局麻药的解离型／非解离型的比例各不相同，两种形式的比例取决于解离常数(pKa)与体液pH，多数局麻药的pKa在7.5～9.0，例如普鲁卡因的pKa为8.9，而利多卡因则为7.9，在生理pH条件下普鲁卡因解离多，穿透性差，局麻作用也更弱（图14-1)。
局麻药的作用又具有频率和电压依赖性。频率依赖性即使用依赖性(use dependence)，在静息状态及静息膜电位增大的情况下，局麻药的作用较弱，增加电刺激频率则使其局麻作用明显加强，这可 能是由于在细胞内解离型的局麻药只有在Na+通道处于开放状态才能进入其结合位点而产生Na+通道阻滞作用，开放的Na+通道数目越多，其受阻滞作用越大，因此，处于兴奋状态的神经较静息状态的神经对局麻药敏感。除阻滞Na+通道外，局麻药还能与细胞膜蛋白结合阻滞K+通道，产生这种作用常 需高浓度，对静息膜电位无明显和持续性的影响。
【临床应用】
1. 表面麻醉(topical anaesthesia) 是将穿透性强的局麻药根据需要涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、食管和泌尿生殖道黏膜的浅表手术。如耳鼻咽喉科手术前咽喉喷雾法麻醉，常选用丁卡因或利多卡因。苯佐卡因也常用于创伤、痔疮及溃疡面等止痛或 皮肤痛痒。
浸润麻醉(infiltration anaesthesia)是将局麻药溶液注入皮下或手术视野附近的组织，使局部神经末梢麻醉。根据需要可在溶液中加少量肾上腺素，可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。浸 润麻醉的优点是麻醉效果好，对机体的正常功能无影响。缺点是用量较大，麻醉区域较小，在做较大 的手术时，因所需药量较大而易产生全身毒性反应。可选用利多卡因、普鲁卡因、布比卡因等。
1. 神经阻滞麻醉(nerve block anesthesia)是将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经所分布的区域麻醉，常用于口腔科和四肢手术。阻断神经干所需的局麻药浓度较麻醉神经末梢所需的浓度高，但用量较小，麻醉区域较大。可选用利多卡因、普鲁卡因和布比卡因等。 为延长麻醉时间，也可将布比卡因和利多卡因合用。
2. 蛛网膜下腔麻醉(subarachnoid anaesthesia) 又称脊髓麻醉或腰麻(spinal anaesthesia)， 是将麻醉药注入腰椎蛛网膜下腔。首先被阻断的是交感神经纤维，其次是感觉纤维，最后是运动纤维。常用于下腹部和下肢手术。常用药物为布比卡因、罗哌卡因、丁卡因、普鲁卡因等。药物在脑脊 液内的扩散受患者体位、药量、注射速度和溶液比重等的影响。普鲁卡因溶液通常比脑脊液的比重高，为了控制药物扩散，通常将其配成高比重或低比重溶液。如用放出的脑脊液溶解或在局麻药中加10％葡萄糖溶液，其比重高于脑脊液，用蒸馏水配制溶液的比重可低于脑脊液。患者取坐位或头高位时，高比重溶液可扩散到硬脊膜腔的最低部位，相反，如采用低比重溶液有扩散入颅腔的危险。
脊髓麻醉的主要危险是呼吸麻痹和血压下降，后者主要是由于静脉和小静脉失去神经支配后显著扩张所致，其扩张的程度由管腔的静脉压决定。静脉血容量增大时会引起心输出量和血压的显著下降，因此维持足够的静脉血回流心脏至关重要。可增加输液量或预先应用麻黄碱预防。
3. 硬膜外麻醉(epidural anaesthesia) 是将药液注入硬膜外腔，麻醉药沿着神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。硬膜外腔终止于枕骨大孔，不与颅腔相通，药液不扩散至脑组织，无腰麻时头 痛或脑脊膜刺激现象。但硬膜外麻醉用药量较腰麻大5~10倍，如误入蛛网膜下腔可引起全脊髓麻 醉。硬膜外麻醉也可引起外周血管扩张、血压下降及心脏抑制，可应用麻黄碱防治。常用药物为利多 卡因、布比卡因及罗哌卡因等。
4. 区域镇痛(regional analgesia) 近年来，外周神经阻滞技术及局麻药的发展为患者提供了更理想的围术期镇痛的有效方法，通常与阿片类药物联合应用，可减少阿片类药物的用量。酰胺类局麻药如布比卡因、左布比卡因及罗哌卡因在区域镇痛中运用最为广泛，尤其是罗哌卡因，具有感觉和运动阻滞分离的特点，使其成为区域镇痛的首选药。
【不良反应及防治】
1. 毒性反应 局麻药的剂量或浓度过高或误将药物注入血管时引起的全身作用，主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性。
(1) 中枢神经系统：局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。这是由于中枢抑制性神经 元对局麻药比兴奋性神经元更为敏感，首先被阻滞，中枢神经系统脱抑制而出现兴奋症状。初期表现 为眩晕、惊恐不安、多言、震颤和焦虑，甚至发生神志错乱和阵挛性惊厥。之后中枢过度兴奋可转为抑制，患者可进入昏迷和呼吸衰竭状态。局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶向外周扩散所致，静脉注 射地西泮可加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，可防止惊厥发作。中毒晚期维持呼吸是很重要的。普鲁卡因易影响中枢神经系统，因此常被利多卡因取代。可卡因可产生欣快和一定程度的情绪及行为影响。
(2) 心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性，使心肌收缩 力减弱，传导减慢，不应期延长。多数局麻药可使小动脉扩张，因此在血药浓度过高时可引起血压下 降，甚至休克等心血管反应，特别是药物误入血管内更易发生，高浓度局麻药对心血管的作用常滞后 于中枢神经系统的作用，偶有少数人应用小剂量突发心室纤颤导致死亡。布比卡因较易发生室性心动过速和心室纤颤，而利多卡因则具有抗室性心律失常作用。
防治：应以预防为主，掌握药物浓度和一次允许的极量，采用分次小剂量注射的方法。小儿、孕 妇、肾功能不全患者应适当减量。
目前，对布比卡因等长效局麻药中毒的复苏，临床使用静脉推注脂肪乳剂起到了良好的抢救效果，而且这种治疗措施有可能推广到过量应用其他脂溶性药物导致的中枢或者心脏毒性的抢救。
2. 变态反应 较为少见，在少量用药后立即发生类似过量中毒的症状，出现荨麻疹、支气管痉挛
及喉头水肿等症状。酯类比酰胺类变态反应发生率高，对酯类过敏者，可改用酰胺类。
防治：询问变态反应史和家庭史，普鲁卡因麻醉前应做皮试，用药时可先给予小剂量，若患者无特殊主诉和异常再给予适当剂量。另外局麻前给予适当巴比妥类药物，使局麻药分解加快，一旦发生变 态反应应立即停药，并适当应用肾上腺皮质激素、肾上腺素、抗组胺药。
3. 其他 局麻药用于椎管内阻滞时浓度过高或时间过长可能诱发神经损害，原有神经系统疾病、脊髓外伤或炎症等可能会加重。
