阿托品

【药理作用及机制】阿托品(atropine)为竞争性M胆碱受体阻断药，与M胆碱受体有较高亲和力，但内在活性小，一般不产生激动作用，却能阻断ACh或胆碱受体激动药与受体结合，拮抗其对M受体的激动效应。阿托品对M受体有较高选择性，但对M受体各亚型的选择性较低。大剂量阿托品对神经节的N受体也有阻断作用。

阿托品对外源性胆碱酯类的拮抗作用远强于其对节后胆碱能神经所释放的内源性ACh的拮抗作用，这可能与胆碱能神经末梢释放的内源性ACh离受体较近有关，在神经效应器接头内高浓度的ACh可拮抗阿托品的作用。

阿托品的作用广泛，各器官对药物的敏感性亦不同。随着剂量增加，可依次出现腺体分泌减少、瞳孔扩大、心率加快、调节麻痹、胃肠道及膀胱平滑肌抑制，大剂量可出现中枢症状（表8-1)。

表8-1阿托品剂量与作用关系

1. 腺体 阿托品能阻断腺体细胞膜上M胆碱受体，使腺体分泌减少。对不同腺体的抑制作用强度不同，对唾液腺（M2受体亚型）和汗腺的作用最为明显。在用0.5mg阿托品时，即可见唾液腺和汗腺分泌减少，表现为口干和皮肤干燥；剂量增大，抑制作用更为明显，同时泪腺及呼吸道腺体分泌也明显减少，对汗腺分泌的抑制作用可使体温升高；较大剂量也减少胃液分泌，因为胃酸的分泌尚受组胺、促胃液素等的影响，阿托品可同时抑制胃HC03¯的分泌，故对胃酸浓度影响较小。

2. 眼 阿托品阻断眼部所有M胆碱受体，表现为扩瞳、眼压升高和调节麻痹（见第六章图6-2)。

上述作用在局部给药和全身用药时均可出现，应予重视。

(1) 扩瞳：阿托品能阻断瞳孔括约肌上的M受体，致瞳孔括约肌松弛，使肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌功能占优势，瞳孔扩大。

(2) 眼压升高：由于瞳孔扩大，虹膜退向四周边缘，使前房角间隙变窄，阻碍房水回流进入巩膜静脉窦，造成眼压升高。故青光眼患者禁用。

(3) 调节麻痹：阿托品能阻断睫状肌的M受体，使睫状肌松弛退向外缘，悬韧带拉紧致晶状体呈扁平状态，屈光度降低，不能将近物清晰地成像于视网膜上，而造成视近物模糊不清，视远物清晰。这种不能调节视力的作用，称为调节麻痹。

3. 平滑肌 阿托品对胆碱能神经支配的多种内脏平滑肌有松弛作用，尤其对过度活动或痉挛性

收缩的内脏平滑肌作用更为明显。可抑制胃肠道平滑肌痉挛，降低蠕动的幅度和频率，缓解胃肠绞痛。阿托品对胃肠括约肌作用常取决于括约肌的功能状态，如当胃幽门括约肌痉挛时，阿托品则具有一定松弛作用，但作用常较弱且不稳定。阿托品也可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力与收缩幅度，常可解除由药物引起的输尿管张力增高。对膀胱收缩的抑制作用涉及多种M受体亚型，其中M2受体最重要，而M3受体与膀胱逼尿肌收缩有关。阿托品对胆管、支气管和子宫平滑肌的解痉作用较弱。

4. 心血管系统

(1) 心脏：治疗量阿托品(0.5mg)可使部分患者心率短暂性轻度减慢，一般每分钟减少4～8次，但这并不伴随血压与心输出量的变化。阿托品减慢心率作用是由于其阻断副交感神经节后纤维突触前膜M1受体，减弱ACh释放的负反馈抑制作用所致。较大剂量的阿托品(1～2mg)可阻断窦房结M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快。心率加快的程度取决于迷走神经张力，在迷走神经张力较高的青壮年，心率加快明显，如肌内注射2mg阿托品，心率可增加35～40次／分；阿托品对运动状态、婴幼儿和老年人的心率影响较小。

阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞，也可缩短房室结的有效不应期，增加心房纤颤或心房扑动患者的心室率。

(2) 血管：治疗量阿托品对血管与血压无明显影响，可能与多数血管床缺乏胆碱能神经支配有关，但阿托品可完全拮抗由胆碱酯类药物所引起的外周血管扩张和血压下降。大剂量阿托品可引起皮肤血管扩张，出现皮肤潮红和温热等症状。当机体组织器官的微循环小血管痉挛时，大剂量的阿托品也有明显解痉作用。扩血管作用机制不明，可能是机体对阿托品引起的体温升高（由于出汗减少）后的代偿性散热反应，也可能是阿托品的直接扩血管作用。

5. 中枢神经系统  治疗量阿托品对中枢神经系统影响不明显。较大剂量(l～2mg)可兴奋延髓和大脑，产生轻度的迷走神经兴奋作用，5mg时中枢兴奋明显增强，患者表现为焦躁不安、精神亢奋甚至谵妄、呼吸兴奋等。中毒剂量(10mg以上）可见明显中枢中毒症状（见表8-1)，如烦躁、幻觉、定向障碍、共济失调、抽搐或惊厥等。继续增加剂量，则可由兴奋转为抑制，发生昏迷与呼吸麻痹，最后死于循环与呼吸衰竭。

【临床应用】

1. 解除平滑肌痉挛  适用于各种内脏绞痛，对胃肠绞痛、膀胱刺激症状如尿频、尿急等疗效较好。也可用于儿童遗尿症，可增加膀胱容量，减少小便次数。但对胆绞痛或肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药合用。

2. 抑制腺体分泌  用于全身麻醉前给药，以减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。也可用于严重的盗汗、重金属中毒、帕金森病的流涎症及食管机械性阻塞

（肿瘤或狭窄）所造成的吞咽困难等病症的治疗，用药剂量以不产生口干为宜。

3. 眼科应用

(1) 虹膜睫状体炎：0.5%～1％阿托品溶液滴眼，可松弛虹膜瞳孔括约肌和睫状肌，使之充分休息，有助于炎症消退。还可与缩瞳药交替应用，预防虹膜与晶状体的粘连。

(2) 验光、眼底检查：眼内滴用阿托品可使睫状肌松弛，具有调节麻痹作用，此时由于晶状体固定，可准确测定晶状体的屈光度。亦可利用其扩瞳作用检查眼底。但阿托品作用持续时间较长，一般扩瞳作用可维持1～2周，调节麻痹作用也要维持2～3天，视力恢复较慢，现已少用。常用合成的短效M胆碱受体阻断药后马托品或托吡卡胺等代替。但儿童验光时仍需用阿托品，因儿童的睫状肌调节功能较强，须用阿托品发挥其充分的调节麻痹作用，才能正确检验屈光的异常情况。

4. 缓慢型心律失常 阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，可用于治疗迷走神经过度兴奋

所致的窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。在急性心肌梗死的早期，尤其是发生在下壁或后壁的急性心肌梗死，常有窦性或房室结性心动过缓，严重时可因低血压及迷走神经张力过高，导致房室传导阻滞。阿托品可恢复心率以维持合适的血流动力学，从而改善患者的临床症状。但阿托品剂量需谨慎调节，剂量过低可致进一步的心动过缓，剂量过大则引起心率加快、增加心肌耗氧量而加重心肌梗死，并有引起室颤的危险。阿托品有时对晕厥伴过度的颈动脉窦反射患者的严重心动过缓也有效。在某些患者，阿托品可减轻伴有过缓心房率的室性期前收缩。本品对大多数的室性心律失常疗效差。对于缺血性心脏病引起的心律失常，因阿托品可加速心率而加重心肌缺血，应慎用。

5. 抗休克 对暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性休克患者，可

用大剂量阿托品治疗，能解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。但对休克伴有高热或心率过快者不宜使用。

6. 解救有机磷酸酯类中毒（见第七章）。

【不良反应】阿托品对组织器官的选择性不高，具有多种药理作用，临床上应用其中一种作用时，其他的作用则成为副作用（表8-1)。常见不良反应有口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。随着剂量增大，不良反应逐渐加重，甚至出现明显的中枢中毒症状（表8-1)。此外，误服过量的颠茄果、曼陀罗果、洋金花或莨菪根茎等也可出现中毒症状。阿托品的最低致死量成人为80～130mg，儿童约为10mg。

阿托品引起的一般不良反应于停药后可逐渐消失，无须特殊处理。阿托品中毒的解救主要为对症治疗。如属口服中毒，应立即洗胃、导泻，以促进毒物排出，并可用毒扁豆碱（成人1～4mg，儿童0.5mg)缓慢静脉注射，可迅速对抗阿托品中毒症状（包括谵妄与昏迷）。但由于毒扁豆碱体内代谢迅速，患者可在1～2小时内再度昏迷，故需反复给药。如患者有明显中枢兴奋时，可用地西泮对抗，但剂量不宜过大，以免与阿托品导致的中枢抑制作用产生协同作用。不可使用吩噻嗪类药物，因这类药物具有M受体阻断作用而加重阿托品中毒症状。此外，应对患者进行人工呼吸、敷以冰袋及乙醇擦浴以降低患者的体温，这对儿童中毒者更为重要。

【禁忌证】青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品，可能加重后者排尿困难。