老国医唐由之运用补肾明目，益气活血通络法治疗视神经萎缩的经验

齐 伯

视神经萎缩是由缺血、外伤、炎症、脑部肿瘤等多种疾患引起是视神经疾病。目前西医尚没有较好的方法治疗。相比之下，中医的辨证治疗能有效地阻止病情的进一步发展。如老国医唐由之采用的补肾明目，益气活血通络等方法收到的效果就较为不错。

1.补肾明目，先别阴阳

   唐老认为，视神经萎缩属于内障眼病，在“五轮”属水轮，瞳神疾病和肾脏关系密切。在解剖上，视神经是中枢神经系统的一部分。可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段。来自颅内的软脑膜、蛛网膜和硬脑膜延续包绕着视神经前鞘膜至眼球后．鞘膜间隙与相应的颅内间隙相同，其中蛛网膜下腔亦充满着脑脊液。古人对此也有了粗浅的认识，《灵枢•大惑论》中记载：“裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”。《医林改错》中也提到“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑”。肾主骨生髓，脊髓通于脑，髓聚而成脑，肾中精气亢盈，则脑“髓海”得养，能充分发挥其“精明之府”的生理功能，为视路功能的发挥提供物质基础。《审视瑶函•内外障论》曰：“在五脏之中，惟肾水神光，深居瞳神之中，最灵最贵，辨析万物，明察秋毫。”因此，在治疗上应以补肾明目为主要原则，选用枸杞子，菟丝子，覆盆子、楮实子等药物治疗。

中医治病的精髓是辨证沦治，在治疗视神经萎缩的过程中更是如此。但是对于大多数患者而言，全身症状并不明显，给眼科辨证造成了困难。唐老认为，对于全身没有明显症状的患者，从理论上说应当从阴论治，以六味地黄丸为主方加减；而对于全身症状明显有面色晄白、畏寒肢冷、舌淡等阳虚表现的患者，则从阳论治，选用巴戟天、肉苁蓉、附子、肉桂等。

2.审证求因，有所偏重

视神经萎缩在治疗上之所以棘手是由于该病病因复杂，可以由炎症、缺血、外伤、肿瘤等引起。因此，唐老认为，治疗该病之前一定要详查病史，审证求因，配合现代的检查手段如CT、MRI等进行综合分析、判断，在补肾明目的基础上针对可能的病因有所侧重的治疗。由视神经炎引起者，早期常偏重于清热凉血，选用黄连、黄芩、槐花、连翘、牡丹皮；晚期炎症表现不明显则侧重于滋肾明目。由缺血性视神经病变引起者．要加大活血化瘀药物的应用选用桃仁、红花、川芎、丹参等。对于青光眼患者，由于长期高眼压导致视神经萎缩者，最重要的治疗应当是降眼压，采取药物或手术的方法尽量使眼压降到患者的“目标眼压”。在此基础上选用滋肾明目、活血养阴的药物进行治疗，以保护已经萎缩的视神经，养阴的力度要大。同时可以加一些利水明目的中药如车前子等以防眼压升高。总之．对于病因可查的患者，要根据不同的病因．在补肾明目的基础上灵活选用清热、凉血、滋阴、温阳、补血，活血、利水、明目等方法。

3.补气通络，贯穿始终

在整个治疗过程中，唐老非常重视补气药物和通络药物的应用。在补气药物的选择上尤喜用黄芪。黄芪补肺脾、益气之力不让诸参，且与党参配伍则补气之力大增，和当归合用则补血之力明显，结合眼底视盘色淡，血管变细等气血双亏的表现，黄芪的合理应用常能收到意想不到的效果；此外，黄芪作为保健佳品，药性平和能固肌表，御外邪，选用它的目的还在于能够增强机体免疫力，调和诸药有代替甘草之意。至于通络药物的应用，主要是考虑到该病“玄府闭塞、脉络不通”的病因，选用丹参、怀牛膝、丝瓜络、橘络等。

4.典型病例

王某某，男，36岁，2008年7月15日初诊。主诉：右眼视物不清6个半月。6个月前，患者右侧头部受外伤，当时昏迷．其后行“颅脑分流减压术”，清醒后，右眼视物不清伴左上肢活动不佳。在当地医院肌肉注射神经生长因子20天，静脉滴注营养神经类药物(具体用药不详)2个月，但疗效欠佳。

门诊查：右眼视力：0.03，矫正不提高。右眼瞳孔偏大，直径约5mm，直接对光反应迟钝，间接对光反应正常。眼底：视盘色淡白，视盘动静脉出视盘处部分有白鞘，黄斑部中心凹反光隐约可见。左眼未见明显异常。全身症状：左上肢活动欠佳，舌淡红，脉细。

中医诊断：右眼青盲。

西医诊断：右眼继发性视神经萎缩。

处方：(制)何首乌、黄精、熟地黄、山茱萸、枸杞子、黄芪、升麻等，60剂，每日1剂，分两次温服。

9月12日二诊：患者自诉视力无明显改变，但对于颞侧20m处的自行车可以知觉。查：右眼视力0.03，矫正不提高，眼部症状同前。守上方加巴戟天。

11月3日三诊：查右眼视力：0.04．眼底症状同前。改处方：丹参、(制)何首乌、黄精、枸杞子、菟丝子、覆盆子、巴戟天、升麻、黄芪等。

12月1日四诊：查视力：右：0.1，矫正不提高。患者自觉视力较前改善。上方加肉苁蓉。后患者又复诊3次，一直坚持服药。2009年9月4日患者复诊：查右眼视力：0.12，眼底症状同前。自觉视野明显改善。12月18日再次复诊：右眼视力：0.12。

按：

该患者右侧头部受伤后继发右眼视神经萎缩。患者从发病到就诊已经超过半年，全身症状来看除左上肢活动欠佳，脉细外，没有其他明显的体征，这给全身辨证造成了一定困难。但是，从眼底表现上看：视盘色淡白。根据阴阳理论，晦暗、色淡者属阴。故唐老师以补肾明目为治疗大法，偏重于滋补肾阴。选用何首乌、黄精、熟地黄、枸杞子等药物治疗。但是，患者服药两个月，症状并没有明显的改善，考虑到“阴阳互根”的特性，在原方的基础上加入补肾阳药物巴戟天以求阳中求因，正如《景岳全书新方八略》中云：“善补阴者必欲阳中求阴，则阴的阳升而泉源不竭。”用药50天患者视力有所提高。针对患者受外伤的病因，唐老师在三诊中加入了丹参30g，一则为了活血化瘀，另则为了疏通经络，收到了较好的效果，视力从最初的0.03提高到了0.12。

注：唐由之(1926～)，男，中国中医科学院名誉院长，主任医师、研究员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批“国医大师”，先后参与创办中国中医科学院眼科医院和眼科研究所，组织成立中华中医药学会眼科分会、中国中西医结合学会眼科专业委员会，创办《中国中医眼科杂志》，1946年起从事中医临床工作，擅长中西结合治疗各种眼病。特别是继承和发掘金针拨障术。