去桂加白术汤

[方剂组成]

芍药三两(9克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚，甘草炙，二两(6克)，茯苓三两(9克)，白术三两(9克)[服用方法]

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

[治则方解]

病机：表邪不解，水停心下。

治则：运脾利水，调和营卫。

方义：方中生姜解表散寒，宣散水气，芍药和营，与生姜相用，和营之中有调卫之意。加白术健脾燥湿，使水有所制，加茯苓健脾渗湿，使水邪有去路而不停，甘草、大枣益气，既助生姜、芍药以调和营卫，又助白术、茯苓健脾之中以补脾，使中气健而水邪去，并调和诸药。

[辨证要点]

太阳病误下后，水气不能发泄于外，而停滞于内，因此在原方中加人逐水气、利小便的白术、茯苓。

[仲景方论]

《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翁翁发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮也。

2.方有执《伤寒论条辨》：去桂枝用芍药甘草者，收重伤之阴而益里伤之虚也。姜枣健脾胃而和中，下后用之更宜。故二物仍其旧也。茯苓淡渗以利窍，术能益土以胜水，本其有停饮之故，所以加之，以为拯前治之误也。

3.王子接《绛雪园古方选注》：苓、术、芍、甘，治太阳里水法也。解肌或下，水邪不去，而反变证，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓、术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴，不取辛甘发散于表，取苓、芍约阴利水，甘、枣培土制水，即太阳入里用五苓表里两解之义也。

4.陈修园《长沙方歌括》此治太阳里证，俾膀胱水利而表里之邪悉除，五苓散末云：“多服暖水，汗出愈。”意重在发汗，故用桂枝。此方末云：“小便利则愈。”意重在利水，故去桂枝，但既去桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛，发热，桂枝证仍在。但不在太阳之经，而在太阳之府。因变其解肌之法而为利水，水利则满减热除，而头项强痛亦愈矣。仲景因心下满加白术，今人以白术壅满，大悖圣训矣。

5.吴谦《医宗金鉴》：去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治头项强痛，发热无汗之表乎?

[名医验案】

陈修园医案

某，邪伤太阳，病在寒水之经，头痛项强，发热无汗，心下痞满，阴隐作痛，小便不利，乃膀胱气化不行，营卫失调，是以不能作汗，此为太阳变证，宜从下焦施治，桂枝去桂加茯苓白术汤主之，用：芍药9克，炙甘草6克，生姜三片，茯苓9克，白术9克，大枣4枚。

[长沙方歌]

术芍苓姜三两均，枣须十二效堪珍，

炙甘二两中输化，水利邪除立法新。

【方证论治辨析】桂枝去桂加茯苓白术汤治脾虚水停兼太阳经气不利证。症见服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利。

本证服桂枝汤发汗，或用下法，其病情未有转机，故知其既非太阳中风，亦非阳明里实。本证既有可汗之头项强痛，翕翕发热，无汗之征；又有心下满微痛的可下之象；但小便不利是病之关键。此为脾虚水气内停，致太阳经气不利，故汗、下皆非所宜。脾虚失于运化转输，水湿内停，凝聚中焦，则心下满微痛；太阳之腑膀胱气化不利，水道不畅，则小便不利；水气内停，阻遏营卫，太阳经气不利，则头痛项强，翕翕发热，无汗。上述诸症皆为脾虚水停所致，故治当健脾利水，方用桂枝去桂加茯苓白术汤。

【用方思路】桂枝去桂加茯苓白术汤治脾虚水气内停，致太阳经气不利，其证较为特殊，临证应详加辨证。方中茯苓与白术亦是健脾利饮的常用对药。临床用于治疗胃肠型感冒、癫痫、妊娠水肿等疾病。

【医案举例】李克绍医案：王某，女，约五旬，住济南市白马山。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为癫痫，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但患者迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶必须通过刺激才能引起癫痫发作。而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治疗癫痫，可以任选祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同方法，有时能减缓癫痫发作，甚至可能基本治愈。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。因本证不发热，把桂枝、生姜、大枣一概减去，又加入枳实消痞，僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络、祛痰、镇痉。处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎。

患者于1年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因予健脾化痰方而去。[李克绍.伤寒解惑论.北京：中国医药科技出版社，2012：137.]