附子泻心汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(伤寒论：155)附子泻心汤方大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚(炮，去皮，破，别煮取汁)上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

【功效配伍】附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表。本方即大黄黄连泻心汤加附子一枚组成。方中大黄、黄连、黄芩苦寒泄热消痞；炮附子辛热，温经扶阳，固表止汗。药仅四味，寒热并投，补泄兼施，共奏泄热消痞、扶阳固表之功。吴皇《医方考》云：“心下痞，故用三黄以泻痞；恶寒，汗出，故用附子以回阳。无三黄，则不能以去痞热；无附子，恐三黄益损其阳。热有附子，寒有三黄，寒热并用，斯为有制之兵矣，张机氏谓医家之善将将者也。俗医用寒则不用热，用热则不用寒，何以异于胶柱而鼓瑟乎?”

上四味药，将大黄、黄连、黄芩用麻沸汤渍之，须臾，绞去滓，取其味薄气轻以清泻心下热壅；别煮附子，久煎取汁，取其药力醇厚以温经扶阳，并能降低其毒性。再将两种药汁混合，分二次温服。徐大椿《伤寒论类方》云：“此法更精，附子用煎，三味用泡，扶阳欲其熟而性重，开痞欲其生而性轻。”尤在泾《伤寒贯珠集》云：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”

【方证论治辨析】附子泻心汤治热痞兼表阳虚证。症见心下痞，复恶寒，汗出。

邪热痞气阻于心下胃脘，则自觉心下痞闷不通，如物梗塞，按之柔软，不硬不痛，可伴烦渴，尿赤，舌红。复恶寒，汗出，却无头痛、身疼等症，则知此非表证，而是卫阳亏虚，肌表失之温煦则恶寒，卫外不固则汗出。本证既有邪热内壅之热痞，又有表阳亏虚之外寒，乃寒热并见，虚实并存。故治宜泄热消痞，扶阳固表，方用附子泻心汤。

【用方思路】附子泻心汤治疗热痞证，关键是邪热壅滞心下胃脘，故方中突出大黄、黄连、黄芩的应用；虽有肌表阳虚乃次要现象，只是兼症，所以仅用少量附子以温阳。另外，本方以麻沸汤浸法较为特殊，临证处方可依法制作。本方化裁临床多用于治疗急慢性胃肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、结肠炎、细菌性痢疾、复发性口疮等疾病。

【医案举例】(1)萧伯章医案：宁乡学生某，肄业长郡中学，得外感数月，屡变不愈。延诊时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤。旁有教员某骇问曰：附子与大黄同用，出自先生心裁，抑仍古方乎?余曰：此乃上热下寒症，时医不能知之，余遵张仲景古方治之，不必疑阻，保无他虞，如不信，试取《伤寒论》读之便知。旁又有人果取以来，请为指示，余即检出授阅，遂再三道歉而退。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失。为疏善后方而归。[萧伯章.遜园医案.北京：学苑出版社，2013：57.]

(2)裘沛然医案：王某，男，46岁，工人。1994年4月23日诊。患者胃痛6年，1990年胃镜检查示：慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。5天前用力过度后胃痛发作，泛酸，恶心，呕吐，心烦，口渴，畏寒，汗自出，大便色黑如柏油，每日2~3次，血压：105/75mmHg。大便潜血试验(++++) 。舌淡红苔黄， 脉沉细。此乃胃中蕴热，过劳诱发，胃络受损，阳气虚衰。治拟苦寒清胃，辛热扶阳。以附子泻心汤加味治疗。大黄6g，黄连6g，黄芩10g，制附子10g(先煎)，白及3g，参三七粉3g(另冲)，浙贝母10g，海螵蛸15g。3剂。水煎，每日1剂，分2次服。服药后胃痛减轻，大便潜血试验(++)。继服3剂，胃痛已蠲，大便潜血试验(-)。[章进.裘沛然教授治疗疑难病症八法应用举隅.江苏中医，2003，24(10)：6-8.]

[注家方论]

1.尤在泾《伤寒贯珠集》：此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。

2.陈修园《长沙方歌括》：心下痞，是感少阴君火之本热也；复恶寒者，复呈太阳寒水之本寒也；汗出者，太阳本寒则标阳大虚而欲外撒也。治伤寒以阳气为主，此际岂敢轻用苦寒?然其痞不解，不得不取大黄、黄连、黄芩之大苦大寒，以解少阴之本热；又恐亡阳在即，急取附子之大温，以温太阳之标阳，并行不悖，分建奇功如此。最妙在附子专煮扶阳，欲其热而性重，三黄荡积开痞，欲其生而性轻也。

3.熊曼琪《伤寒学》：附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻上部之邪热，附子之辛热以温经复阳固表。本方大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相配，寒温并用，补泻兼施，这是一种特殊的配伍方法，用类似配伍方法的方剂还有《金匮要略》的大黄附子汤。

[名医验案]

1.遞园医案

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈，延诊时，自云腹满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕，取视前方，皆进清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。

2.俞长荣医案

郑某，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者有恶寒感觉，虑及阳虚，遂决定先予附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄9克，黄芩6克，黄连9克，附子9克。

次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热，心悸，脉转弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉加阿胶60克，服两剂而愈。

3.刘渡舟医案

韩某，男，28岁。患背热如焚，上身汗多，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗2~3次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：黄芩6克，黄连6克，大黄3克(沸水浸泡10分钟去渣)，炮附子12克(文火煎40分钟后，取汁兑“三黄”药汤，加温后合服)。服3剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服3剂而病愈。

4.《仲景方临床应用指导》医案

郑某某，女，30岁，1989年2月23日诊。主诉：口腔溃疡业已3年有余，屡服维生素类，激素类(因服激素类形体发胖)已有2年余，因病证加重而服中药，时轻时重，反复不愈。近日因疼痛剧烈不能饮食而来就诊。刻诊：口腔黏膜、舌尖及两边，口唇内黏膜有多处溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形或不规则形，溃疡周围有微突起的红晕缘，中心呈黄白点，口臭，口水较多，溃疡处疼痛剧烈，影响饮食，舌红，苔黄，脉略数。辨证：胃热上攻。治疗当清泻邪热，但要火郁发之。处方以附子泻心汤加味：附子5克，大黄5克，黄连8克，黄芩16克，干姜3克，毛姜12克。每日1剂，分两次煎合并分早中下服，6剂。

二诊：诸症悉除，唯有口臭略有，又以前方3剂以资巩固疗效。之后，患者又自己按上方服5剂以增强巩固效果。3年后随访，口腔溃疡未再复发。

[长沙方歌]

一枚附子泻心汤，一两连芩二大黄，

汗出恶寒心下痞，专煎轻渍要参详。