当归四逆汤

《伤寒论》

当归四逆加吴茱萸生姜汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。(伤寒论：351)当归四逆汤方当归三两桂枝三两(去皮)芍药三两细辛三两甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘，一法十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(伤寒论：352)当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归三两芍药三两甘草二两(炙)通草二两桂枝三两(去皮)细辛三两生姜半斤(切)吴茱萸二升大枣二十五枚(擘)上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方酒水各四升。

【功效配伍】当归四逆汤养血散寒，温通经脉。本方即桂枝汤去生姜、倍大枣，加当归、细辛、通草组成。《景岳全书·本草正》记载：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。”本方用当归补血行血为主药，配芍药味酸，人肝养血和营，助当归养血；桂枝温经通阳为辅，配细辛温经散寒，除陈寒痼冷，助桂枝通阳；通草通利血脉；炙甘草、大枣补益中气，和养营血，又能调和诸药。七味药合用，既能养血通脉，又能散厥阴寒凝，故名当归四逆汤。

上七味药，水煮，去滓，温服，一日三次。

当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通脉，温阳祛寒。本方即当归四逆汤加吴茱萸、生姜，以加强温阳散寒，用清酒及水煮药以加强活血通脉。

上九味药，用水与清酒各半煎煮，去滓，分五次温服。

【方证论治辨析】当归四逆汤治血虚寒凝证。症见手足厥寒，脉细欲绝。

本证并非阳虚阴盛之厥逆，乃厥阴肝血不足，寒凝经脉，阴阳之气不相顺接。血虚寒凝，经脉不利，阳气痹阻不通，四末失于温养，故手足厥寒；血虚寒凝，阳气不通，血脉运行不利，故脉细欲绝。治宜养血散寒，温通经脉，方用当归四逆汤。

当归四逆加吴茱萸生姜汤治内有久寒的血虚寒厥证。内有久寒，指久患陈寒痼冷，其病位或在四末，或在脏腑，在四末者，手足厥冷独盛；在脏腑者，多涉及肝、脾、肾，故常见脘腹或绕脐冷痛等症；或手足厥冷与脘腹冷痛等症并见。治用当归四逆加吴茱萸生姜汤以加强温阳散寒通脉，经脏共治。

李中梓《伤寒括要》云：“症虽同上，但久寒之人，阳气益弱，非生姜、茱萸不能充温于四末。然不用四逆汤，何也?为手足厥寒，邪犹浅也。按仲景凡言四逆者，乃四肢逆冷之省文也。四肢者，自指至肘，自足至膝之谓也，其邪为深。凡言手足者，乃自指至腕，自足至踝之谓也，其邪为浅。仲景下字不苟，须合而玩之，则轻重浅深，一览了然矣。

【用方思路】厥逆病，血虚寒凝于肢体关节间，则见肢节痛，身痛，腰痛；寒凝清窍则见头痛；寒凝腹中，则脘腹疼痛或绕脐痛；在妇人血虚寒凝胞宫，则致痛经、闭经、不孕症、癥瘕等。临证若寒凝重者，加重吴茱萸、细辛之量；血虚甚者，加白芍；气虚甚者，加黄芪、人参；血瘀重者，加川芎、红花、桃仁；肝肾亏虚，腰腿痛者，加焦杜仲、川续断、桑寄生等。本方临床用于治疗雷诺综合征、肢端动脉痉挛症、血栓闭塞性脉管炎、无脉症、末梢神经炎、多发性周围神经炎、神经性挛缩症、血管性头痛、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、系统性硬化症、多形红斑、荨麻疹、冻疮、精索静脉曲张、闭经、慢性盆腔炎等多种疾病。

【医案举例】(1)吴佩衡医案：马某，男，27岁。患者右侧睾丸肿痛2个多月，治疗后肿痛逐渐消退。某日夜间，右侧睾丸突然收引回缩至少腹，少腹拘挛疼痛不已，牵引腰部，痛不能伸，剧痛之时，连及脐腹，直至四肢挛急难以屈伸，颜面发青，冷汗淋漓。其亲友略知医理，认为此证系肾精亏损所致，拟滋阴补肾之剂，服后未见缓解，遂送中医学院附设门诊部就诊。刻诊患者面色发青，腰痛呻吟，愁容不展，两目无神，白睛发蓝，唇、舌、指甲均含青色，手足冰冷，舌苔白腻，脉来沉细弦紧。已两日水米未进。此系肝肾阳虚，厥阴阴寒太盛，阳不足以温煦经脉。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉…循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹。”经脉失养，故拘挛收引，致使睾丸回缩而痛，即所谓“寒则收引”之意。法当温扶肝肾之阳，温经散寒，经脉之挛急自能舒缓。方用当归四逆汤加味。当归15g，桂枝12g，杭白芍9g，细辛6g，通草6g，大枣5枚，干姜12g，吴茱萸6g，川椒(炒黄)5g，乌梅4枚，附片60g。

上方服1剂后，疼痛缓解。再剂，则阴囊松缓，睾丸回缩，面目、唇舌青色俱退，手足回温，诸痛皆愈。惟阳神尚虚，照原方去川椒，加砂仁9g，连服2剂，精神、饮食均恢复正常。[吴佩衡.吴佩衡医案.昆明：云南人民出版社，1979：74.]

(2)岳美中医案：钱某，男，38岁，1961年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，遇火烤则转红。体温35℃，脉象细微。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺综合征。处方：桂枝9g，当归9g，赤芍6g，北细辛2.4g，木通6g，吴茱萸6g，艾叶4.5g，桃仁9g，红花3g，炙甘草2.4g，红枣5枚，生姜3片。

服30剂而愈。至1963年未复发。[陈明.伤寒名医验案精选.北京：学苑出版社，1998：501.]

(3)赵守真医案：刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素虚弱，某日农作过劳，傍晚归途遇雨，衣履尽湿，归仅更衣，不甚介意。晚间又经房事，而风雨之夜，寒气砭骨，夜半时起如厕，未久，睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户遽现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象细微，舌润不渴，乃一阴寒证也。其夫且曰：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。”吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与之相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完二大剂，并用艾灸气海、关元十余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，惟身觉略倦而已。[赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，2008：102.]

(4)张灿理医案：张某，男，老年。患者年事已高(80余岁)，阳气已衰，时值寒冬，保暖条件不足，两下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，色紫暗，水肿，尖端破溃，有一小脓头，脓液极少，身体衰老，脉沉迟。此因年老，阳气已衰，又值冬季，寒气凝聚，气血阻滞不行，故化为脓疡。当予温经通阳之法，少佐以解毒之药以治之。处方：当归五钱，白芍三钱，通草二钱，桂枝三钱，细辛一钱，金银花五钱，炙甘草二钱，生姜三片，大枣(去核)三枚。水煎温服，每日1剂。

二诊：服上方2剂后，两腿稍温，大趾肿疡亦见消，可继服前方。

三诊：继服上方3剂后，两腿温暖，脓头亦已收口，嘱以保暖护理，遂愈。

按语：本案原非感染热毒所致，惟因年老阳衰，寒结阴凝，气血运行不畅，经脉不通，不可用大剂攻毒破瘀之药，故仿仲景先生当归四逆汤方义，温经通阳，外加金银花以解毒。金银花性平和，虽为解毒之药，无碍于温经通阳。[张灿理.张灿理医论医案纂要.北京：科学出版社，2009：324.]

二、临床新用

(一)内科疾病

1.冠心病

【案例】某男，65岁，1991年6月14日入院。患者因受精神刺激后，突然出现胸前区闷痛不适，继则头晕、心悸乏力而晕倒，收人内科治疗，初诊日期1991年6月18日。经入院救治3天后，病情稳定，精神好转，但仍反复头晕、心悸、胸闷、夜寐不安。以心电图及临床体征结合，诊断：冠心病并急性心肌梗死，要求中医治疗。视患者形态丰腴，面色苍白无华，神疲倦怠，少气懒言，语音低微，口淡不苦，手足厥冷，大便稀，唇舌暗淡，苔薄白、脉沉细无力。证属心悸，此为血虚、心血不足、寒阻脉络，治宜补血散寒、温经通络。拟当归四逆汤加味，当归、桂枝、白芍、五味子各10g，大枣、炙甘草、太子参、丹参各15g，细辛3g，通草5g，3剂，水煎服。

6月21日复诊，服药后，胸闷、心悸症状明显好转，能入睡，舌脉同前。守原方治疗20天，诸症消失，心电图复查好转出院，随访5年均未复发[廖竹芬.当归四逆汤临证验案.中医药学刊，2006，24(5)：922]。

【按语】本例为心血不足，血虚不能养心，寒邪阻滞脉络，血虚不能温养四末，寒阻气血运行不畅，故心悸、胸痛、肢冷不寐，处方当归四逆汤加味。方解：当归、桂枝、白芍、五味子补血养心，温经通脉；丹参养血活血；太子参益气养阴；取气行血行之意；大枣、炙甘草养血复脉；细辛、通草配桂枝取散寒温通之意；待血足脉充，寒散络通，则诸症随愈。而2.雷诺综合征

【案例】某女，42岁，工人，2003年3月17日初诊。5年来双手遇冷后，掌指部皮色即由白变紫，自觉疼痛麻木，冬季尤甚，遇暖渐恢复至正常，病后从未接受相关治疗。查体：营养中等，精神可，周身皮色正常，无皮疹及出血点，心肺无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢关节无肿胀、运动自如，舌质红，苔薄白，脉沉细。血、尿常规，及血沉、RF因子均无异常，冷水试验阳性。诊为雷诺综合征。中医辨证属寒盛血虚，经脉痹阻。治宜温经散寒，养血通脉。方选当归四逆汤加味：当归、桂枝、白芍各10g，通草、炒地龙各12g，鸡血藤30g，制附子6g，细辛3g，炙甘草9g，大枣5枚。每日1.剂，水煎服。先后服药36剂后诸症消失。1年后追访，患者双手遇冷时亦未发作[马淑红，窦海容，周成勤.当归四逆汤加味治验两则.中国中医急症，2005，14(2)：183]。

【按语】雷诺综合征又称为肢端动脉痉挛病，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，其病因迄今尚无定论。本病中医辨证属寒盛血虚，经脉痹阻，方选当归四逆汤加味。方中桂枝、细辛、制附子、通草温经通脉；当归、白芍、鸡血藤养血活血；桂枝、白芍、甘草、大枣调营和卫，诸药在表则祛寒邪，在里则解凝涩；配地龙通络解痉。共奏温经散寒、养血通络之功。

(二)外科疾病

1.习惯性冻疮

【案例】某女，23岁，1994年1月8日就诊。患者手背有习惯性冻疮史，今年冬季骑车上班，双手暴露于外，致使冻疮再次复发。来诊时见其厚衣加身，尤以四肢怕冷，手背肿胀色暗红，间有瘀斑水泡伴有痛痒，唇舌淡红苔白薄润，脉象沉细而弱。月经退后3天。证属体虚失于卫外、风寒客于手背肌肤，络脉循行受阻，以致气血瘀滞，组织缺氧形成冻疮，治以温经散寒，养血通脉，佐以化瘀。方用当归四逆汤加味，当归、炒白芍各12g，桂枝9g，干姜5g，炙甘草、木通、大枣各6枚，鸡血藤、生黄芪各30g，紫丹参18g，水煎日服3次，连用6剂。

二诊：服药后症有明显转机，暗红已退，肿胀及瘀斑渐消，手足转温。药已见效，守原方加川芎以调血中之气，续服10余剂而告愈，月经亦按期而至。几年后随访，越冬均安然无恙[徐文祥，徐亚琴.经方新用2则.1实用中医内科杂志，2000，14(2)：28]。

【按语】冻疮是人体暴露部位遭受寒冷刺激后，肌肤小血管痉挛性收缩，局部组织因血循障碍而产生的病变。正如《外科正宗》所言：“冻疮乃天时严寒，气血冰凝而成，手足耳边开裂而痛”。医者临证治疗此病时，遵《内经》血气者喜温而恶寒，寒则凝滞，温则消而去之”之旨，用当归四逆汤温经散寒，养血通脉为主，辅以鸡血藤、丹参，川芎扩张外周血管，改善微循环障碍，生黄芪补气卫外，更能推动血行。