大黄牡丹汤

【组成】大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合

【用法】上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。

【作用功效】泻热破瘀，散结消肿。

【主治】肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹汤主之。(第十八4)。

【方解】本方为治疗湿热肠痈初期之方。方中大黄苦寒降泄，其泻火解毒，荡涤肠中热毒之力尤强，且能活血化瘀以通滞，最宜于热结瘀滞之内痈；桃仁苦平入血，破血逐瘀，配大黄，使泻热逐瘀、解毒散结中又能通降下行，使瘀热之邪从下而解，共用为君。芒硝清热泻下，软坚散结，协助大黄荡涤实热而泻下；丹皮凉血散瘀，消肿疗痈，助君药活血逐瘀通滞，同为臣药。冬瓜仁清肠中湿热，排脓散结消痈，善治内痈，是为佐药。

全方集苦寒泻下、清热除湿、活血散结三法而成，其中以泻下作用为强，

旨在荡涤湿热瘀滞从大便而解。

注：本方与薏苡附子败酱散均有散结消肿之功，均用治肠痈之证。但本方组方配伍集苦寒泻下、清热除湿、消瘀散结三法，旨在下热解湿滞，化肠中瘀结，适用于湿热瘀滞搏结肠中之肠痈初起，邪正俱实者；薏苡附子败酱散组方配伍以清热解毒、排脓消肿与辛热助阳并用，旨在清热排脓消肿而不伤阳气，辛热温阳而不助热毒，用于肠痈日久，痈脓内蓄肠中热毒尚存而阳气已伤，邪滞正伤者。

【方论】夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成，病既在内，与外痈之治又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。故以大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁人肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余气尔。(张秉成《成方便读》)。

大黄牡丹皮汤乃下方也。牡丹、桃仁泄其血络，大黄、芒硝下其结热，冬瓜子下气散热，善理阳明，而复正气。然此方虽为下药，实内消药也，故稍有脓则从下去，无脓即下出血之已被毒者，而肿消矣。(徐彬《金匮要略论注》)。

【临床应用与医案】

1.肠痈(盲肠炎)张某，男，30岁。病者腹痛2天，乃就诊于博济医院，欲得注射止痛针。但经诊断后，断为盲肠炎，要立刻住院开刀。病者无钱交手术费，亦怕开刀，邀为诊治。患者右下腹觉热，细按内有球形物。右足动则痛剧，乃出大黄牡丹汤与之。

生大黄12g(后下)，丹皮12g，桃仁6g，冬瓜仁24g，芒硝9g(冲服)。服汤后，是晚仍痛剧，且觉球状物微隆起。

翌日再诊时，大黄改为15g，芒硝12g，其他各味略增，服后3小时乃下黑黄稀粪不少，是晚痛略减。三诊药量略减，大黄12g，芒硝9g，服后又下黑秽之粪，痛再减。四诊至七诊均依方加减，其痛渐减，球状物亦渐细，然身体疲倦无力。

第8日乃将各药减至：大黄9g，芒硝6g，丹皮9g，桃仁3g，冬瓜仁15g，另加厚朴3g。

9日晨，称昨夜痛大减，能安睡，腹饥思食。故将大黄减至9g，芒硝6g，各药亦减量。是日大便乃成条状。十诊不用大黄、芒硝。十一诊停药，进高丽参9g，细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂，13、14日再服高丽参9g，15日愈。[邓铁涛.试论中医治疗阑尾炎.中医杂志，1956，2(11)：561-567]。

2.肺脓肿张某，男，20岁，农民。1989年4月27日初诊。1周前，发热恶寒咳痰，继则痰转黄色，右侧胸痛，咳嗽及呼吸时痛甚，经治疗无效而

来我院诊治。症见面红，汗出，身热微寒，胸痛，咳出多量腥臭浓浊痰，咳嗽气急， 烦躁不安， 便秘。体温39℃， WBC 15.6x 10'/L， N 0.87。胸透：右肺大片阴影，内中有乒乓球大的空洞，并有液平面存在，西医诊为右肺脓肿。舌质红，苔黄腻，脉滑数。方选大黄牡丹皮汤合《千金》苇茎汤加减：大黄15g，芒硝8g，牡丹皮10g，桃仁10g，冬瓜子15g，薏苡仁20g，苇茎30g，鱼腥草30g，黄芩12g，瓜蒌30g，枳实10g。水煎服。3剂后体温38.2℃，咳脓痰及胸痛稍减，大便利。原方芒硝减为6g，瓜蒌减为20g。服10剂后脓痰消失，体温36.8℃，略咳、乏力、食少，苔薄黄，脉细。胸透见空洞明显缩小，病变有所吸收。尚有余邪，气阴已伤，用济生桔梗汤加减善后。[黄勤，等.大黄牡丹皮汤治疗肺脓肿.河南中医，2001，21(2)：13]。

3.急性重症胰腺炎沈某，男，36岁。因进食辛辣油腻食物和饮酒后突发中上腹剧痛，呈阵发性加重1天，伴呕吐5小时，人当地某医院诊治。人院时呈痛苦面容，强迫体位，全腹压痛，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音(+) ， 肠鸣音消失。尿淀粉酶2600U/L， WBC 17.3×10'/L， N 0.81， B超诊断为：急性重症胰腺炎。经西医禁食，腹部体征无明显改善，病人出现反复高热，便秘。CT示：胰腺坏死，腹腔大量积液。因对症处理效差，于1997年11月21日请中医会诊。查面红，目微赤，呼吸气粗，咳吐大量黄痰，T39.2℃，腹隆起，扪之紧绷感，脉沉弦数，苔焦黄燥。方用大黄牡丹汤加味：生大黄10g(后下)，丹皮15g，桃仁20g，芒硝12g(冲)，冬瓜子30g，败酱草30g。每日1剂，浓煎，分3次，每次40ml，经胃管注入。对症处理的西药继用。药进1剂后，泻下臭秽大便数次，诉腹痛、腹胀稍减轻，T37.5℃。效不更方，再进6剂后，腹痛明显减轻，咳嗽缓解，痰量减少，呼吸顺畅，大便日2次，剑突下及左上腹压痛仍较明显，轻度肌紧张，无反跳痛，脉沉弦，舌红，苔黄微厚。三诊嘱不再禁食，改为清流食，原方大黄易为6g，浓煎，日3次，每次60ml，口服。再进12剂后，诉腹胀基本消失，咳嗽亦除，呼吸平畅，进食清流饮食无不适，大便日1次，腹部体征消失，移动性浊音(-)，舌脉平，复查尿淀粉酶125U/L，CT显示“腹腔积液消失，胰腺形态可见”。以西药继续巩固治疗半个月，痊愈出院。[钟亮，等.大黄牡丹汤治疗急性重症胰腺炎体会.国医论坛，2000，15(1)：11-12]。

4.足发背马某，78岁，因股骨颈骨折卧床半年余。10天前，右足背红热肿痛，经静滴青霉素、先锋等抗生素，5日不减。诊时见：右足背红热肿痛，边界不清，抚之灼手，形寒身热，人暮为重，大便4日未行，小便溲黄，舌红苔黄腻，脉数。辨证为内热蕴结，夹湿下注足背。以大黄牡丹汤加味：大黄6g，桃仁10g，冬瓜仁10g，丹皮10g，陈皮6g，牛膝10g，车前15g。2剂后症状减轻。续服上方4剂，肿痛消止。[尉中民，等.金匮方歌括白话解(第

二版).北京：人民卫生出版社，2006：389]。

5.急性盆腔炎张氏报道以大黄牡丹汤为基本方，临床随症加减，治疗急性盆腔炎60例，收到满意效果。组成：大黄9g，桃仁12g，冬瓜仁30g，丹皮10g，芒硝15g。加减：急性盆腔炎发热期，白细胞数增高，血沉加快，加清热解毒药，如蒲公英、败酱草、连翘、金银花等；热退，下腹疼痛和急性盆腔炎包块，加活血化瘀解毒，行气散结消肿药，如生蒲黄、五灵脂、丹参、元胡；输卵管盆腔积液，加瞿麦、薏苡仁、制乳没等。

典型病例：刘某，女，32岁，农民。1997年3月5日就诊。1周前因不完全流产行清宫术，术后第2天发热39℃，自服退热药热势不减，小腹疼痛，遂来院就诊。主诉：小腹胀痛，带下黄稠如脓，肛门重坠，欲便不得，舌质红，苔黄腻，脉滑数。妇科检查：宫颈举痛，宫体及双侧附件压痛明显；化验血常规示：WBC 13.8×10'/L， N 0.74， L 0.26； B超提示：双侧输卵管壁增厚，后穹窿积液。证属热毒内侵，湿热瘀结，气血失和。用大黄牡丹汤加败酱草15g，蒲公英15g，连翘15g，川楝子9g，金银花15g。2付药后，大便通畅，热退痛减，继服3剂后，带下色、质正常，上方去大黄、芒硝继服3剂，诸症悉除。[张丽娜.大黄牡丹汤治疗急性盆腔炎.中医研究，1999，12(3)：50].36.急性重症胆系感染邹某，50岁，反复剑突下及右胁肋部疼痛3年，加剧伴恶寒，呕吐3天。诊见：目黄，尿黄，右胁肋痛拒按，舌质红苔黄腻，脉弦濡数。血常规示：WBC 1.5×10'/L， NO.45， LO.15， 肝胆B超显示， 胆囊壁增粗毛糙，胆囊内减多个大小不等的强光团。诊断为：胆石症并发急性胆囊炎。中医辨证为肝胆湿热。急投大黄牡丹汤加减：生大黄25g，桃仁10g，茵陈30g，柴胡15g，黄芩20g，甘草5g，3剂后热退痛止，守上方3剂疸除，后手术做胆囊取石痊愈。[罗忠福.大黄牡丹汤新用.光明中医，1999，14(1)：46]。

7.产后腹痛马某某，女，25岁，农民。1977年1月13日诊：产后第16天。近2日来身热，右少腹疼痛难忍，恶露色白，无瘀块，大便2日未解，脉数而涩，苔略黄腻，边有瘀斑，此为瘀热互结下焦，治宜清热化瘀通腑，拟大黄牡丹汤化裁。

方用：生大黄4.5g(后下)，赤芍9g，丹皮9g，冬瓜子12g，生薏苡仁12g，红藤15g，当归9g，红花4.5g，元胡9g，山楂炭4.5g。2剂。

患者服药后大便得解，身热腹痛皆y。(连建伟医案)。

按产妇突发身热腹痛，以其恶露未净，大便不通，脉数而涩，苔略黄腻，边有瘀斑，断为瘀热互结下焦，故以大黄牡丹汤加减清热下瘀。[何任，张志民，连建伟.金匮方百家医案评议.杭州：浙江科学技术出版社，1991：347]。

8.丹毒、杨某，女，36岁，因左下肢红肿热痛6天，诊断为丹毒而收人院。起病时左足背肿痛，疼痛甚，曾静脉注射青霉素，肌内注射链霉素等无

效。就诊时见左小腿皮色鲜红，浮肿，按之没指，痛甚拒按，局部灼热，左踝关节肿痛，活动受限，便结，小便黄，舌质红苔薄黄，脉弦紧。患者体胖多痰湿，嗜辛辣。辨证属湿热瘀滞。治以清热燥湿，破瘀化滞。以大黄牡丹汤加减：大黄、桃仁、黄芩、黄柏、栀子、莪术、防风各10g，丹皮、白芷、紫花地丁、赤芍各15g，内服与药渣煎汁浸洗患处。用药5天后，行走自如而出院。[齐松林.大黄牡丹汤的临床应用.湖南中医药导报，1997，3(2)：97-98]。

9.疮疖张氏报道用大黄牡丹汤加味治疗疮疖。大黄12g，桃仁15g，冬瓜仁12g，银花15g，菊花15g，蝉蜕12g，甘草10g，丹皮15g，赤芍15g。内服配合药渣再煎外洗患处。治疗临床病例56例，疮疖全部消退45.例，消退面积80%的10例，基本消退1例。

典型病例：吴某，男，30岁，1995年8月3日就诊。近3天来，全身出现大小不等疮疖16个，大如急卵，小如粟米，红肿掀热，痛痒俱作，四肢尤甚，伴有心烦胸闷，倦怠，纳少口渴，面赤，低热，舌质红，舌苔黄厚，脉浮弦数。曾于村卫生室服复方新诺明、碳酸氢钠、泼尼松等，痛痒减轻但病灶未见减少反而有增大之象，故来本院就诊。中医辨证：此乃属暑热季节、热毒蕴蒸之疮疖，投以大黄牡丹汤加减：大黄12g，丹皮、桃仁各15g，冬瓜仁12g，赤芍、银花、菊花各15g，蝉蜕12g，甘草10g，每日1剂，分3次内服；药渣煎汤外洗患处，1日3次，给药4剂。粟米样丘疹消，较大疮肿亦平塌，低热退，余症减，舌质红，舌苔薄黄，脉浮弦。遵上方又服3剂，疮疖尽消，余症尽除。[张小燕.大黄牡丹汤治疗疮疖56例.实用中医药杂志，1998，14(12)：9]。

10.慢性咽炎任氏报道对于日久难愈的咽炎，辨证属瘀热者，运用大黄牡丹汤加减治疗，疗效显著。基本方以大黄牡丹汤去芒硝加当归、川芎。痰黏不易咯出者，加天花粉；咽痒甚者，加苦参、连翘、桔梗；咽干者加玄参、麦冬、生地；自觉咽中有物，不碍吞咽者加旋覆花、苏梗、半夏、厚朴；咽痛明显者加牛蒡子、板蓝根、马勃；淋巴滤泡增加者加香附、赤芍；伴声音嘶哑者加蝉蜕。[任健.大黄牡丹汤治疗慢性咽炎.中医药研究，1999，15(4)：33]。

【临证提要】本方是治疗急性阑尾炎的专方，肠痈未成脓、轻度化脓及阑尾周围脓肿，不论老幼、妊娠期，均可应用。另外，亦常用于肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等辨证属湿热瘀滞者。

本方适用于肠痈脓未成者，若脓已成，不宜用之，当用薏苡附子败酱散。