白通加猪胆汁汤

【来源】张仲景《伤寒论》

【汤头歌诀方歌】白通加尿猪胆汁 干姜附子兼葱白

热因寒用妙义深 阴盛格阳厥无脉

【组成】葱白四茎，干姜一两(6g)，附子一枚，生，去皮，破八片(15g)。

【用法】上三味药，以水三升，煮取一升，去滓，加猪胆汁一合(5ml)，人尿五合(25ml)，分两次温服。

【功用】破阴回阳，宣通上下，兼反佐。

【主治】阴盛格阳。症见下利不止，四肢厥逆，干呕心烦，无脉等。

【证治机制】心肾阳气衰微，失其温煦之职，故四肢厥逆，阳气衰微，无力鼓动血脉运行，故无脉。肾阳衰微，火不暖土，故干呕心烦，下利不止。肾阳衰微，阴寒太盛，格阳于上为本方的主证。因肾为水火之脏，阴阳互根，真阳虚衰，真阴亦衰竭，且下利不止也伤阴，故阴伤为本方的兼证。干呕而烦为本方的次要症状。

【方义分析】用大辛大热的附子温肾壮阳，祛寒救逆，为君药。干姜助君温阳散寒；葱白辛温，宣通上下阳气，以通阳散寒，共为臣药。阴寒太盛会格拒阳药，所以又佐以苦寒猪胆汁、咸寒人尿为引导，使热药能人里发挥作用，此为反佐之用。除此，两药咸寒苦降，可滋阴和阳，引虚阳下入阴中，共为佐药。本方配伍特点是以热药为主，佐以少量寒凉药。共奏破阴回阳，宣通上下，兼反佐之功。

按：本方系白通汤加猪胆汁、人尿而成。因方中葱白通阳气，故名“白通”。白通汤主治阴盛于下，格阳于上的戴阳证。症见四肢厥逆，下利，面赤，脉微等。若戴阳证服白通汤下利仍不止，且见厥逆无脉，干呕而烦，是病重药轻，阳药被阴邪所格拒，故仍主以白通汤，更佐加咸寒苦降猪胆汁、人尿，以引阳入阴，避免再发生格拒。所以白通加猪胆汁汤是为戴阳证，发生格拒而设。

【临床运用】本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多或某些急证大汗而见休克等属阳衰阴盛者。

附方：

白通汤(《伤寒论》)葱白四茎，干姜一两(6g)，附子一枚，生，去皮，破八片(15g)。用法：上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。功用：通阳破阴。主治：心肾阳虚，阴寒内盛之戴阳证；手足厥逆，恶寒路卧，下利，脉微，面赤等。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合(5ml)，人尿五合(25ml)，名“白通加猪胆汁汤”。

【经方新用】

(1)白通加猪胆汁汤加茵陈30克，郁金15克，白术15克，猪苓15克，泽泻12克，治疗甲肝，证属寒湿阴黄，困顿脾阳。

(2)白通加猪胆汁汤去葱白配人参15克，细辛5克，苏子12克，葶苈子10克，治疗心衰肺绝之暴喘。

(3)白通加猪胆汁汤加人参12克，桂枝12克，草果仁10克(去皮打碎入煎)，槟榔12克，大腹皮30克，治疗脾肾阳虚之臌胀水肿。

【医案举例】

例1冯某，男，39岁。开始腹胀便溏，呕恶厌食，神疲肢倦，时过一周，目黄尿黄，面垢晦黄，胁肋隐痛。化验肝功：谷丙转氨酶120单位，絮浊(十)，胆红素(十)。诊断：甲肝，属急性黄疸型传染性肝炎。刻诊：面垢晦黄，口苦厌油，胁肋胀痛，腹胀便溏，气短乏力，肢端欠温，烦寐不安，舌体胖大有齿痕，苔白滑，脉弦滑，左亢右衰。

辨证：肝胆瘀热，寒湿困脾。

治法：利胆退黄，温阳化湿。

方药：白通加猪胆汁汤化裁。

组成：干姜10克，白术15克，制附子9克，茯苓30克，泽泻15克，猪苓30克，茵陈30克，郁金15克，枳实15克，板蓝根30克，白蔻15克，猪胆汁一匙(兑人药汁内)。每日1剂，水煎分早晚二次温服。

复诊：药服1周，里虚中寒见恢复，腹胀满减半，黄疸见退，口苦呕哕消失，脉转平缓，继服上方10剂，诸症大减，惟身有疲乏感，肝功尚在恢复中，上方加当归15克，白芍15克，黄芪30克，继服七剂，复查肝功正常，为巩固疗效，除间断服药外，定期复查，以防反弹。

例2杨某，男，2岁半。就诊于1983年12月3日。不慎风寒，鼻流清涕，转即咳嗽痰鸣，夜间突发暴喘，鼻翼煽动，神情不安，躁动不宁，口唇黯红，时欲干呕，甚者呕吐痰涎，肢冷畏寒，额汗津津，时有神识恍惚之感。听诊：心率145次/分，肺有哮鸣及湿啰音，指纹命关紫黯。

辨证：风寒闭肺，心衰暴喘，血脉瘀阻，肺失肃宣。

治法：温肺开闭，救助心阳，宣肺通瘀，降气平喘。

处方：麻黄3克，干姜5克，制附子6克，人参5克，炙甘草5克，桃杏仁各5克，细辛2克，苏子6克，白芥子5克，葶苈子7克，猪胆汁半匙(兑人药汁内)。每日1剂，水煎100毫升，每次服15毫升，3小时1次.昼夜尽剂。

1月6日复诊：肢温汗止，喘咳见缓，鼻有微煽，余症同前，继服原方3剂，服法同前。

1月9日再诊：喘咳已平，夜卧汗出，口唇转红，此乃肺气平和，血脉调畅之征，但精神疲惫，夜寐惊惕，上方去葶苈子，白芥子，人参易沙参，外加天虫12克，蝉衣10克，钩藤10克，连服5剂，诸症悉除。

【按语】四逆汤、白通汤，白通加猪胆汁汤，三方药物组成基本相同，只有量有增减，个别药物稍有变化，但其中有一个共同点，都是以辛热药主，共治阴寒内盛，阳虚厥脱的病证。三方在主治症上略有区别，四逆汤治四肢厥逆证，白通汤通达上下阳气，以治载阳证，白通加猪胆汁汤，治在厥逆证的基础上，出现格阳证，故用猪胆汁反佐以取，避拒反纳，较四逆汤证为重。此三首方剂是在同一病机基础上的兼证变方，由于仲景论证明确，辨证清晰，组方严紧，二味药的增减，既可看出病情的内涵，非大医者，难达如此圣度。